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　　被反訴人：（本訴自訴人）基本情況

　　反訴請(qǐng)求：

　　·····（寫明追究被反訴人的刑事責(zé)任）

　　事實(shí)與理由：

　　·····（寫明被反訴人犯罪行為的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況。要針對(duì)案情，根據(jù)法律規(guī)定和政策精神及犯罪構(gòu)成原理，分析被反訴人行為的性質(zhì)，說(shuō)明應(yīng)該如何處理）

　　證據(jù)來(lái)源：

　　····（證明被反訴人犯罪的證據(jù)名稱、件數(shù)等）

　　此致

　　ΧΧ人民法院

　　附：本反訴狀副本　份

　　反訴人：

　　年 月 日

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