申請人：____ 地址：____________ 電話：___
法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：______________
委托代理人：姓名：______ 性別：______ 年齡：___
民族：___ 職務(wù)：___ 工作單位：_______
住所：_________________ 電話：___
被申請人：名稱：____ 地址：___________ 電話：___
法定代表人：姓名：_________________ 職務(wù)：___
案由：因?qū)______(單位)____年__月__日__號處理決定不服，申請復(fù)議。
申請復(fù)議的要求和理由：_________________________
（請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求）
（列舉文件依據(jù)和事實依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。）
此 致
***（被申請人單位）
申請人：_______(蓋章)
法定代表人：_____(簽章)
____年__月__日
附：
本申請書副本___份。
原處理決定書___份。
其它證明文件___件。
