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　　淺談小柴胡湯在治療IgA腎病中的應(yīng)用

　　在《傷寒論》中用小柴胡湯的條文一共有18條，小柴胡湯是少陽病的主方。肖老師認(rèn)為，少陽病最本質(zhì)的特征是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢。

　　正如張仲景在第96條提出了少陽病的主證往來寒熱后，接著在第97條對此進(jìn)行解釋：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時”。血弱氣盡，腠理開，顯然是人體正氣虛弱在先；正邪分爭，就是正邪雙方相持不下，互有勝負(fù)。

　　一個不太強(qiáng)盛的正氣遇到了一個同樣不太強(qiáng)盛的邪氣，正氣欲祛邪外出卻不能一鼓作氣，邪氣欲侵入人體也不能長驅(qū)直入，就形成了特有的臨床表現(xiàn)往來寒熱。

　　又如第265條：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”。弦屬少陽，細(xì)便是正氣不足。

　　熱入血室的發(fā)熱的治療可用小柴胡湯。熱入血室的特殊性就是在婦人經(jīng)水適來適斷的時候，婦人經(jīng)期的體質(zhì)狀態(tài)顯然與血弱氣盡類似，由此也就可以理解少陽病的主方小柴胡湯用了人參、甘草、大棗的意義。

　　肖老師認(rèn)為《傷寒論》留給我們最珍貴的東西是“特異性方證”，并教導(dǎo)我們：學(xué)習(xí)《傷寒論》學(xué)什么？學(xué)張仲景已經(jīng)確立的“特異性方證”，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的研究領(lǐng)域拓展特異性方證。

　　我是一名腎病科的研究生，今天我就結(jié)合肖老師課堂講授的知識和平時跟著自己導(dǎo)師抄方學(xué)習(xí)的心得，談?wù)勱P(guān)于小柴胡湯在治療IgA腎病中的應(yīng)用。

　西醫(yī)知識

　　IgA腎病是一組不伴有系統(tǒng)性疾病，腎活檢免疫病理檢查以IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)廣泛沉積的一類原發(fā)性腎小球疾病。

　　臨床特點(diǎn)是：反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿，多以上呼吸道感染誘發(fā)，伴有廣泛的IgA沉積，同時，有系膜細(xì)胞增多，基質(zhì)增生，系膜區(qū)電子致密物沉積。

　中醫(yī)對IgA腎病的認(rèn)識

　　根據(jù)其臨床表現(xiàn)、理化檢查特點(diǎn)及病程的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，可歸屬于中醫(yī)的“尿血”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。

　　對其病因病機(jī)，國內(nèi)有機(jī)構(gòu)多中心大樣本臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型方案基本反映了IgA腎病本虛以氣虛、陰虛為主，邪實(shí)以濕熱和血瘀多見的分布特點(diǎn)。

　　IgA腎病總的來說是本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，但邪實(shí)之中，以風(fēng)熱、風(fēng)毒、濕熱、濕毒、瘀血等標(biāo)實(shí)證候更為常見，演變過程往往因?qū)嵵绿?，而在虛的基礎(chǔ)上又夾雜邪實(shí)，實(shí)際上病邪往往相兼出現(xiàn)，如濕熱與瘀血交阻等。

　　跟診知識總結(jié)

　　跟診學(xué)習(xí)中導(dǎo)師講述到：IgA腎病的發(fā)病過程是IgA1在口腔、胃等粘膜處合成，這種物質(zhì)經(jīng)肝臟代謝，如果不能被肝臟代謝掉，那么就隨血液循環(huán)沉積到腎小球系膜區(qū)激發(fā)免疫活化導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。

　　因而老師提出治療IgA腎病的三個環(huán)節(jié)：1.保護(hù)粘膜；2.幫助肝消滅IgA1；3.減少深沉積處的免疫活化。在這三個環(huán)節(jié)中前兩個環(huán)節(jié)都可以用到小柴胡湯。

1.保護(hù)粘膜。

　　IgA腎病的急性期或發(fā)作期多由外感所引起，特別是病情的反復(fù)與加重多與外感有關(guān)，病人多是先出現(xiàn)咽痛，然后再出現(xiàn)鼻塞、流涕等外感表證的癥狀，屬于伏邪受外邪引動而發(fā)病。

　　咽部屬少陽，故可用小柴胡湯，用溫補(bǔ)托清之法，清時不能一味寒涼，加入溫補(bǔ)使邪進(jìn)一步外出，感冒期間用小柴胡湯是將體內(nèi)伏邪轉(zhuǎn)出太陽的最佳時機(jī)。

　　此時小柴胡湯既治療了感冒，保護(hù)的呼吸道的粘膜，同時也把體內(nèi)伏邪轉(zhuǎn)到太陽，讓我們更容易治療此疾病。

　　《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，外邪之所以會引動體內(nèi)伏邪發(fā)病，說明患者此時體內(nèi)正氣不足；體內(nèi)伏邪之所以要在外邪引動下才能發(fā)病，說明邪氣也不太強(qiáng)盛，這與肖老師對少陽病的理解——少陽病最本質(zhì)的特征是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢是一致的。

　　舉一病例：患者李某，女，37歲，3年前因蛋白尿血尿治療不佳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎穿刺后腎穿刺診斷為IgA腎病，三年來一直在我導(dǎo)師門診服中藥治療血尿、蛋白尿消失，近日感冒發(fā)燒出現(xiàn)蛋白尿，咽干咽痛，舌胖大有齒痕，苔白，脈沉細(xì)，來門診就診。

　　導(dǎo)師根據(jù)保護(hù)粘膜的原則，給予患者小柴胡湯：柴胡25g，黃芩9g，生姜6g，大棗9g，法半夏6g，太子參15g，生甘草9g。三付藥后患者熱退，咽不疼，尿蛋白減少。

　2.幫助肝消滅IgA1。

　　IgA1的代謝是在肝臟中進(jìn)行的，我導(dǎo)師認(rèn)為肝在中醫(yī)講為少陽，少陽出現(xiàn)問題，不能將IgA1滅活，那么就導(dǎo)致其進(jìn)入血液隨血液循環(huán)沉積于腎臟而發(fā)病。

　　《傷寒論》講小柴胡湯是少陽病的主方，用方中溫補(bǔ)之品增加少陽對IgA1的消滅作用，同時其溫補(bǔ)托清之法也可將伏在少陽的邪氣拖出體外。所以在患者外感時用小柴胡湯不僅是治療患者咽痛，保護(hù)呼吸道粘膜的環(huán)節(jié)，同時也是增強(qiáng)患者抵抗力，幫助肝臟消滅IgA1的環(huán)節(jié)。

　寫在后面

　　以上僅僅是我結(jié)合課堂向肖老師所學(xué)以及課后跟診向?qū)熕鶎W(xué)，也許由于我學(xué)識甚淺，還不能完好地傳達(dá)出我導(dǎo)師的觀點(diǎn)，還請老師予以批評改正。

　　肖老師說：“特異性方證”，才是醫(yī)學(xué)的最高境界！鼓勵我們在張仲景已經(jīng)確立的“特異性方證”的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的研究領(lǐng)域拓展特異性方證。

　　肖老師在自己的領(lǐng)域拓展出：慢性腎衰發(fā)燒者，小柴胡湯主之；慢性尿感發(fā)燒者，小柴胡湯合導(dǎo)赤散主之。

　　我會繼續(xù)關(guān)注IgA腎病的治療，希望能結(jié)合向肖老師和我導(dǎo)師所學(xué)，總結(jié)出“IgA腎病外感咽痛先發(fā)者，小柴胡湯主之”，“IgA腎病外感后蛋白尿復(fù)現(xiàn)者，小柴胡湯主之”。

　　雖然我用了西醫(yī)的病名及癥狀來闡述自己想要拓展的方證，似乎有些不倫不類，但是隨著時代的進(jìn)步、科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備的引入，已經(jīng)讓我們對疾病的認(rèn)識更加直觀和細(xì)致化。

　　所以我認(rèn)為，拓展仲景的方證定可以不僅僅局限于中醫(yī)的證和病的概念，或許，這也就是所謂的中西醫(yī)結(jié)合的一部分吧。