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2024珠海大愛無(wú)疆保險(xiǎn)保障什么(珠海大愛無(wú)疆保險(xiǎn)怎樣報(bào)銷)

更新時(shí)間:2023-12-19 19:21:26作者:未知

2024珠海大愛無(wú)疆保險(xiǎn)保障什么(珠海大愛無(wú)疆保險(xiǎn)怎樣報(bào)銷)

  珠海大愛無(wú)疆產(chǎn)品介紹定如下:

  一、醫(yī)保目錄內(nèi)責(zé)任

  被保險(xiǎn)人投保年度內(nèi)發(fā)生以下費(fèi)用范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)2萬(wàn)元以上、150萬(wàn)元(含)以內(nèi)的部分,支付90%。

  (一)被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇后的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用剩余部分(含住院起付標(biāo)準(zhǔn)和超過住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額以上部分)。

  (二)被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇后的中額費(fèi)用門特、高額費(fèi)用門特、門診專項(xiàng)核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用剩余部分(含超過門診特定病種年度支付限額以上部分)。

  (三)被保險(xiǎn)人在門診按規(guī)定享受待遇后的國(guó)家談判藥品核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用剩余部分。

  (四)本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、用耗材目錄中個(gè)人先自付部分。

  注: 1.個(gè)人先自付比例根據(jù)珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化相應(yīng)調(diào)整。

  2.被保險(xiǎn)人須按規(guī)定選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥。辦理異地就醫(yī)備案在市外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,支付比例調(diào)整為60%。

  二、醫(yī)保目錄外責(zé)任

  (一)惡性腫瘤和罕見病自費(fèi)藥補(bǔ)償

  1.補(bǔ)償待遇標(biāo)準(zhǔn)

  (1)被保險(xiǎn)人已由珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)定為惡性腫瘤門]診特定病種(含惡性血液病,下同)的,投保年度內(nèi)使用治療性自費(fèi)藥累計(jì)在1萬(wàn)元以上、30萬(wàn)元(含)以內(nèi)的部分,支付90%。

  (2)被保險(xiǎn)人經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診罕見病目錄內(nèi)疾病的,投保年度內(nèi)使用罕見病相關(guān)治療性自費(fèi)藥累計(jì)在2萬(wàn)元以上、30萬(wàn)元(含)以內(nèi)的部分,支付60%。

  注:國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部門印發(fā)《關(guān)于公布第一批罕見病 目錄的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018] 10號(hào))中明確了121種罕見病。罕見病目錄根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新公告做相應(yīng)調(diào)整。

  2.自費(fèi)藥管理

  惡性腫瘤治療性自費(fèi)藥(包含化療藥、靶向藥、免疫制劑等)和罕見病治療性自費(fèi)藥按以下規(guī)定進(jìn)行管理:

  (1)納入補(bǔ)償條件納入補(bǔ)償范圍的藥品應(yīng)符合以下條件之一:

 ?、僭趪?guó)內(nèi)有慈善援助,且在三級(jí)醫(yī)院或設(shè)有慈善援助贈(zèng)藥點(diǎn)的藥店有銷售。

 ?、趨f(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品中有醫(yī)保支付范圍之外適應(yīng)癥的藥品。

 ?、墼谥楹J屑{稅的醫(yī)藥企業(yè)自主研發(fā)、生產(chǎn)且5年內(nèi)獲得過省級(jí)(含) 以上科技創(chuàng)新獎(jiǎng)或5年內(nèi)被認(rèn)定為省級(jí)(含)以上高新技術(shù)產(chǎn)品的創(chuàng)新藥。

 ?、芙?jīng)市醫(yī)療保障部^和本項(xiàng)目承辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合工作委員會(huì)審議納入的藥品。

  注:以上藥品納入基本醫(yī)保目錄后自動(dòng)退出。自費(fèi)藥取消慈善援助的同時(shí)降低價(jià)格,在保障被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加的前提下,可納入自費(fèi)藥補(bǔ)償范圍。

  (2)適應(yīng)癥范圍申請(qǐng)自費(fèi)藥費(fèi)用補(bǔ)償應(yīng)符合以下適應(yīng)癥范圍之

 ?、俜纤幤氛f(shuō)明書的適應(yīng)癥。

  ②依據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO) 腫瘤診療指南等,經(jīng)本項(xiàng)目承辦機(jī)構(gòu)組織腫瘤專家組認(rèn)定后公布的適應(yīng)癥。

  3.申請(qǐng)程序

  被保險(xiǎn)人申請(qǐng)自費(fèi)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?,?yīng)經(jīng)本項(xiàng)目專家?guī)熘兴鶎賹?漆t(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及自費(fèi)藥使用適應(yīng)癥后,由本項(xiàng)目承辦機(jī)構(gòu)核定。

  4.就醫(yī)管理

  被保險(xiǎn)人經(jīng)核定可享受自費(fèi)藥補(bǔ)償?shù)?,須選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥,或選擇設(shè)有慈善援助贈(zèng)藥點(diǎn)的藥店購(gòu)藥。

  5.待遇享受規(guī)定

  (1)被保險(xiǎn)人自費(fèi)藥費(fèi)用補(bǔ)償自惡性腫瘤或罕見病確診之日起享受,但投保生效日之前發(fā)生的費(fèi)用不予支付。符合條件的被保險(xiǎn)人應(yīng)先申請(qǐng)慈善。

  (2)被保險(xiǎn)人投保前已患惡性腫瘤的,首年支付比例調(diào)整為60%。

  (3)以靈活就業(yè)人員身份參加珠?;踞t(yī)療保險(xiǎn)的市外戶籍人員,投保前已患惡性腫瘤或罕見病的,需連續(xù)參加珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年后方可享受自費(fèi)藥項(xiàng)目補(bǔ)償。

  (二) PET-CT檢查項(xiàng)目補(bǔ)償

  被保險(xiǎn)人投保年度內(nèi)新確診惡性腫瘤或復(fù)發(fā)(含轉(zhuǎn)移)的,可各享受一-次PET-CT檢查項(xiàng)目補(bǔ)償,其檢查費(fèi)用(不含顯影劑)支付60%。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)PET-CT檢查項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)?,?yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查,并向項(xiàng)目承辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)資料,由承辦機(jī)構(gòu)核定后予以支付。

  (三)特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用補(bǔ)償

  在保障期內(nèi),18周歲及以下的被保險(xiǎn)人,經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌??聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師開具診斷證明患有1型糖尿病的,在指定藥店購(gòu)買胰島素泵主機(jī)及相關(guān)耗材(儲(chǔ)藥器、管路、血糖試紙)所產(chǎn)生的費(fèi)用,按以下規(guī)定支付:

  1.本責(zé)任條款實(shí)施前投保且已確診1型糖尿病的,或本責(zé)任條款實(shí)施后新確診的,個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%;胰島素泵主機(jī)最高支付金額4.2萬(wàn)元,被保險(xiǎn)人每3年內(nèi)限報(bào)一次;使用胰島素泵相關(guān)耗材費(fèi)用最高支付金額1085元/月。

  2.本責(zé)任條款實(shí)施后投保且投保前已確診1型糖尿病的,支付比例調(diào)整為40%;胰島素泵主機(jī)支付最高限額調(diào)整為2.4萬(wàn)元,被保險(xiǎn)人每3年內(nèi)限報(bào)一 -次;使用胰島素泵相關(guān)耗材費(fèi)用最高支付金額620元/月。

  三、特定被保險(xiǎn)人責(zé)任

  (一)特困人員、低保對(duì)象待遇調(diào)整

  珠海市戶籍特困人員、低保對(duì)象享受本項(xiàng)目醫(yī)保目錄內(nèi)責(zé)任的起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至5000元,投保前已患惡性腫瘤的,首年惡性腫瘤自費(fèi)藥支付比例不變,為90%。特困人員、低保對(duì)象名單由民政部門]提供。

  (二)道德模范及身邊好人待遇調(diào)整

  珠海市推薦獲評(píng)的道德模范及身邊好人享受本項(xiàng)目醫(yī)保目錄內(nèi)責(zé)任的起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至5000元,投保前已患惡性腫瘤的,首年惡性腫瘤自費(fèi)藥支付比例不變,為90%。 道德模范及身邊好人名單由市文明辦提供。

  (三)見必勇為人身醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

  被保險(xiǎn)人在投保年度內(nèi)經(jīng)本市有關(guān)部門]認(rèn)定為本市行政區(qū)域內(nèi)見義勇為者,因見義勇為遭受人身傷害,在救治期間的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人負(fù)擔(dān)部分支付100%,年度累計(jì)最高支付限額為50萬(wàn)元,且不受60天待遇等待期限制。

  四、定額現(xiàn)金補(bǔ)償

  被保險(xiǎn)人投保年度內(nèi)首次確診本項(xiàng)目產(chǎn)品規(guī)定的重大疾病的(重大疾病目錄詳見原文) ,一次性定額補(bǔ)償2萬(wàn)元。

  五、家庭病床巡診費(fèi)用補(bǔ)助

  經(jīng)本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理規(guī)定為投保人居家建床,每次巡診由本項(xiàng)目向家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)支付100元補(bǔ)助。

  更多詳情:請(qǐng)見大愛無(wú)疆微信公眾號(hào)(進(jìn)入大愛無(wú)疆公眾號(hào)-左下角點(diǎn)擊大愛無(wú)疆-投保申請(qǐng),即可查看):點(diǎn)擊進(jìn)入

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