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　　2023年泰安市民保特別約定內(nèi)容

　　一、適用人群：泰安市基本醫(yī)保參保人員。

　　二、同一保險期限內(nèi)，本產(chǎn)品同一被保險人僅限購買一份，超出部分無效。

　　三、參保人享受泰安市醫(yī)保待遇，但住院醫(yī)療未使用泰安市基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。

　　四、參保人首次參加泰安市基本醫(yī)療保險或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷泰安市醫(yī)保參保繳費或欠繳費，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在泰安市醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險責(zé)任，對醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不承擔(dān)保險責(zé)任;因故被暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險待遇的，同步暫?；蚪K止“泰安市民?！贝觥?/p>

　　五、本保險屬于費用補償型醫(yī)療保險，合同適用補償原則。被保險人的醫(yī)療費不可以重復(fù)報銷。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、大病保險、大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、醫(yī)療救助、特惠保險、工作單位或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)等獲得相關(guān)住院的醫(yī)療、藥品費用補償，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照本保險合同約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。

　　六、本保單保障范圍如下：

　　1、醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用保險責(zé)任：

　　保險期間內(nèi)參保人因罹患疾病或意外傷害，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療所發(fā)生的必需且合理的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、特惠保等報銷后仍由個人負擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)部分費用，在本產(chǎn)品約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任(不含指定罕見病及其并發(fā)癥住院醫(yī)療責(zé)任);醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用保險責(zé)任限額100萬元，年累計免賠額1.5萬元，賠付比例80%(連續(xù)參保2022版、2023版泰安市民保的賠付比例為85%)。

　　2、醫(yī)保范圍外醫(yī)療費用保險責(zé)任：

　　保險期間內(nèi)參保人因罹患疾病或意外傷害，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療所發(fā)生的必需且合理的醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用，經(jīng)由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、特惠保等報銷后仍由個人負擔(dān)的醫(yī)保目錄外部分費用，在本產(chǎn)品約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任(不含指定罕見病及其并發(fā)癥住院醫(yī)療責(zé)任);醫(yī)保范圍外醫(yī)療費用保險責(zé)任限額100萬元，年累計免賠額1.8萬元，賠付比例60%(連續(xù)參保2022版、2023版泰安市民保的賠付比例為65%)。

　　3、特定高額藥品費用保險責(zé)任合計限額100萬，具體為：

　　(1)門診特定高額藥品費用保險責(zé)任：保險期間內(nèi)參保人因罹患疾病，經(jīng)具有開具特定高額藥品處方資格的醫(yī)院診斷需使用《門診特定高額藥品目錄》中的藥品，在定點醫(yī)院、指定藥店支出的藥品費用，由個人負擔(dān)的部分，在本產(chǎn)品約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任;門診特定高額藥品費用保險責(zé)任限額70萬元，年累計免賠額2萬元(與指定罕見病門診藥品/住院醫(yī)療費用保險責(zé)任共用免賠額)，賠付比例80%;

　　(2)指定罕見病門診藥品/住院醫(yī)療保險費用保險責(zé)任：保險期間內(nèi)參保人因罹患本合同《指定罕見病目錄》內(nèi)疾?。孩僭诨踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)接受住院治療，所發(fā)生的必需且合理的醫(yī)療費用，經(jīng)由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、特惠保等報銷后仍由個人負擔(dān)的部分，在本產(chǎn)品約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任。②在具有開具罕見病藥品處方資格的醫(yī)院診斷需使用《指定罕見病門診藥品目錄》中的藥品，在定點醫(yī)院、指定藥店支出的藥品費用，由個人負擔(dān)的部分，在本產(chǎn)品約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任;指定罕見病門診藥品/住院醫(yī)療保險費用保險責(zé)任限額30萬元，年累計免賠額2萬元(與門診特定高額藥品保險保險責(zé)任共用免賠額)、賠付比例70%。

　　4、本保單保障范圍承擔(dān)既往癥和非既往癥責(zé)任。

　　七、責(zé)任免除：

　　1.因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生住院醫(yī)療費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

　　(1)住院醫(yī)療費用承擔(dān)醫(yī)保目錄內(nèi)、外保險責(zé)任，但根據(jù)《關(guān)于印發(fā)《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的通知》魯勞社[2001]2號，其中《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》中“基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄”和 《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中“基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍”規(guī)定的部分，本產(chǎn)品不予賠付。

　　(2)工傷(包括職業(yè)病)、生育、美容、艾滋病、吸毒住院治療或其并發(fā)癥，導(dǎo)致發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費;

　　(3)投保人對被保險人的故意殺害或故意傷害;(4)被保險人實施違法犯罪行為、抗拒依法被采取的行政、刑事強制措施;

　　(5)被保險人自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

　　(6)被保險人故意自傷或因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊、被謀殺;

　　(7)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

　　(8)被保險人未遵醫(yī)囑，擅自服用、涂用、注射藥物;

　　(9)被保險人懷孕(含宮外孕)、流產(chǎn)、分娩(含剖腹產(chǎn))、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥、人工受孕及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥;

　　(10)牙科疾病及相關(guān)治療，視力矯正手術(shù)，但因意外事故所致的不受此限;

　　(11)被保險人因預(yù)防、康復(fù)(含康復(fù)科治療)、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具的費用;

　　(12)被保險人從事職業(yè)運動或可獲得報酬的運動或競技，在訓(xùn)練或比賽中受傷;被保險人從事或參加高風(fēng)險運動，如：潛水、滑水、沖浪、賽艇、漂流、跳傘或其他高空運動、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機以外的飛行器、攀巖、攀登海拔3500米以上的獨立山峰、滑雪、武術(shù)、摔跤、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演(含訓(xùn)練)、替身表演(含訓(xùn)練)、探險或考察活動(洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等);

　　(13)任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;

　　(14)戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂、恐怖襲擊;

　　(15)未經(jīng)醫(yī)生處方自行購買的藥品;

　　(16)預(yù)防性治療、實驗性或試驗性治療、基因檢測、質(zhì)子重離子醫(yī)療治療、細胞免疫療法特定藥品(CAR-T)治療、特需病房、日間病房。

　　2.因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生門診特定高額藥品、指定罕見病門診藥品費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

　　(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《門診特定高額藥品目錄》、《指定罕見病門診藥品目錄》的支付范圍不符;

　　(2)未在本產(chǎn)品指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品;

　　(3)每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品費用;(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書或本產(chǎn)品《門診特定高額藥品目錄》、《指定罕見病門診藥品目錄》中所列明的支付范圍約定用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明參保人所患疾病符合使用特定高額藥品的指征;

　　(5)被保險人的疾病狀況，經(jīng)?？漆t(yī)生審核確定對特定高額藥品、指定罕見病藥品已經(jīng)耐藥，而繼續(xù)購買已耐藥藥品;

　　(6)被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過，或被保險人通過慈善援助用藥審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品。

　　八、對于門診特定高額藥品費用保險責(zé)任、指定罕見病門診藥品/住院醫(yī)療保險費用保險責(zé)任中門診部分，如符合其他保險責(zé)任、必要且合理的購藥，無論是否經(jīng)過醫(yī)保報銷，本保單均正常承擔(dān)保險責(zé)任。

　　九、指定罕見病目錄：脊髓性肌萎縮癥(SMA)、黏多糖貯積癥I型、黏多糖貯積癥II型、黏多糖貯積癥IVA型、純合子型家族性高膽固醇血癥、成人野生型或遺傳轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病(ATTR-CM)、遺傳性血管性水腫(HAE)、X連鎖低磷血癥(XLH)、非典型溶血性尿毒癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、小胖威利綜合征、多灶性運動神經(jīng)病(MMN)。指定罕見病門診藥品目錄：諾西那生鈉注射液、利司撲蘭口服溶液用散、注射用拉羅尼酶濃溶液(艾爾贊)、艾度硫酸酯酶β注射液(海芮思)、依洛硫酸酯酶α注射液(唯銘贊)、依洛尤單抗注射液、氯苯唑酸軟膠囊、拉那利尤單抗注射液(達澤優(yōu))、布羅索尤單抗注射液(麟平)、依庫珠單抗注射液、注射用重組人生長激素(賽增)、注射用免疫球蛋白。門診特定高額藥品目錄：阿美樂、赫賽萊、兆珂、泰瑞沙、泰圣奇、艾瑞卡、倍力騰、維首、樂唯欣、類克、欣普尼、可善挺、恩瑞舒、艾尼妥、豪森昕福、安可坦、泰菲樂、凡瑞克、素馬杜林、立幸、愛地希、泰愛、樂復(fù)能、西紅花總苷片、芪蛭益腎膠囊、若欣林。

　　門診特定高額藥品的適應(yīng)癥以國家市場監(jiān)督管理總局批準的藥品說明書為準，指定罕見病門診藥品的適應(yīng)癥以指定罕見病門診藥品目錄為準。

　　十、定點醫(yī)療機構(gòu)：住院醫(yī)療費用保險金的定點醫(yī)療機構(gòu)為市內(nèi)或市外基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);特藥醫(yī)藥機構(gòu)：門診特定高額藥品、指定罕見病門診藥品保險責(zé)任的特藥醫(yī)藥機構(gòu)為在本產(chǎn)品指定的市內(nèi)定點醫(yī)院、指定藥店;泰安市門診特定高額藥品、指定罕見病門診藥品定點醫(yī)院：泰安市中心醫(yī)院、山東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、泰安市腫瘤醫(yī)院、泰安市中醫(yī)二院、泰安市第一人民醫(yī)院、解放軍第九六零醫(yī)院、山東國欣頤養(yǎng)集團新汶中心醫(yī)院、新泰市人民醫(yī)院、肥城市人民醫(yī)院、寧陽縣第一人民醫(yī)院、東平縣人民醫(yī)院。泰安市門診特定高額藥品、指定罕見病門診藥品定點藥店：泰安國泰民安大藥房連鎖有限公司中心店、泰安國藥關(guān)愛大藥房有限公司、泰安市泰山區(qū)萬寧大藥房有限公司櫻桃園店、泰安漱玉平民大藥房有限公司新泰二店、新泰市世一堂醫(yī)藥有限公司新汶一店、山東葆春堂大藥房連鎖有限公司肥城市一店、泰安大眾醫(yī)藥連鎖有限公司金陽店、泰安芝心堂醫(yī)藥連鎖有限公司新街店、山東葆春堂大藥房連鎖有限公司東平縣中心店、泰安漱玉平民大藥房有限公司附屬醫(yī)院店、泰安市泰山區(qū)熙康大藥房有限公司福源堂大藥房、泰安市平安藥業(yè)有限公司青山店、泰安漱玉平民大藥房有限公司中心醫(yī)院店、泰安信誠電子科技有限公司智慧藥房、泰安市泰山區(qū)萬寧大藥房有限公司蘋果園店、泰安漱玉平民大藥房有限公司五環(huán)小區(qū)店、泰安漱玉平民大藥房有限公司世紀康城店、山東博遠醫(yī)藥醫(yī)藥有限公司利鑫藥店、新泰市平陽醫(yī)藥有限公司、肥城國藥大藥房有限公司、泰安市百靈大藥房有限公司一店、山東葆春堂大藥房連鎖有限公司寧陽縣中心店、泰安大眾醫(yī)藥連鎖有限公司華豐店、東平縣保元堂醫(yī)藥連鎖有限公司中心店、山東葆春堂大藥房連鎖有限公司東平縣中醫(yī)院店。

　　十一、參保人雖已繳費，但參保人在本保險合同生效前所發(fā)生的住院治療，無論此治療是否延續(xù)至保險合同生效后，保險人都不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。參保人在保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至保險合同滿期日后30日內(nèi)的住院治療，保險人承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。超過期滿30日后的住院治療，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。