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　　門診待遇

　　一、普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷

　　1、年報(bào)銷封頂線120元/人，年末實(shí)行0結(jié)余。

　　2、報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%，村（社區(qū)）衛(wèi)生室70%。

　　3、每診次報(bào)銷限額：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元，鎮(zhèn)衛(wèi)生院40元，村衛(wèi)生室30元。

　　4、報(bào)銷范圍：一般診療費(fèi)、門診治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)、合規(guī)藥品費(fèi)。

　　5、限定在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村（社區(qū)）衛(wèi)生室報(bào)銷。

　　二、“兩病”（糖尿病、高血壓）門診用藥報(bào)銷

　　1、報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用60%。

　　2、待遇及報(bào)銷封頂額：一個(gè)年度內(nèi)“兩病”患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鹱罡邎?bào)銷限額分別為高血壓400元、糖尿病500元。同時(shí)患有高血壓、糖尿病的可同時(shí)享受。

　　3、處方原則上不超過1個(gè)月使用量，最長(zhǎng)不超過3個(gè)月。

　　4、首次就診持一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明、相關(guān)病歷、輔助檢查化驗(yàn)單（原件或復(fù)印件）按診療規(guī)范認(rèn)定并備案后，即可享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障。

　　5、門診“兩病”在縣域內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）報(bào)銷。

　　三、急診費(fèi)用報(bào)銷

　　病種范圍：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭

　　所需材料：1、有效身份證件、社?？ǎ◤?fù)印件）。2、醫(yī)院正式有效發(fā)票。3、門急診費(fèi)用清單（加蓋公章）。4、門急診病歷（加蓋醫(yī)院公章）。

　　報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：(1）起付標(biāo)準(zhǔn)金：執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付金（經(jīng)門急診搶救無效死亡者不受病種和起付金限制）。(2）報(bào)銷比例：70%。

　　四、門診慢特病資格認(rèn)定

　　1、所需資料：

　　?申請(qǐng)鑒定材料包括四類：基本材料，包括醫(yī)保電子憑證或社?？?、身份證原件復(fù)印件等身份證明；申請(qǐng)材料，包括門診慢特病申請(qǐng)鑒定表及相關(guān)病歷等材料；病歷材料，包括病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件等；個(gè)別病種鑒定中其它必要的證明材料，包括其它部門、其它保險(xiǎn)類型需說明的材料等。

　　2、申報(bào)地點(diǎn)：

　　市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托滿足條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有資質(zhì)的相關(guān)機(jī)構(gòu)作為全市城鄉(xiāng)居民（含異地人員）門診慢特病鑒定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院只限鑒定相關(guān)病種）

　　3、申報(bào)流程：

　?。?）在市內(nèi)醫(yī)院住院，出院后直接在醫(yī)院醫(yī)?？粕陥?bào)。

　?。?）異地人員攜所需資料自行報(bào)送至市域內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科申報(bào)。

　　（3）復(fù)審人員在待遇到期之前三個(gè)月攜帶所需資料自行報(bào)送至市域內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?。

　?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種鑒審，每月將審核通過人員報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦中心，醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理。

　　4、注意事項(xiàng)

　?。?）門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療門診慢特病，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥在門診慢特病治療中的應(yīng)用。

　?。?）門診慢特病待遇支付實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期。

　?。?）最多可同時(shí)申報(bào)兩種門診慢特病，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)金，年度最高支付限額為高限額病種加第二病種的1/2確定。參保人員申請(qǐng)的病種中包含一種既無起付標(biāo)準(zhǔn)金又無年度最高支付限額的，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)最高支付限額。

　?。?）享受門診慢特病待遇患者可以根據(jù)自己病情需要選擇我市任意一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥（無起付標(biāo)準(zhǔn)金病種僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　5、咸陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　住院待遇

　　一、省內(nèi)、跨省異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　二、省外住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、病種結(jié)算疾病費(fèi)用限額和報(bào)銷限額按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)、自然臨產(chǎn)陰道分娩單胎順產(chǎn)接生（限產(chǎn)科建設(shè)達(dá)標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%，基金報(bào)銷限額分別為 4200元、1600元，超出基金報(bào)銷限額部分由個(gè)人承擔(dān)。雙胎及多胎分娩，每增加一胎，基金報(bào)銷限額增加40%。

　　3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額20萬元。

　　三、大病保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為1萬元，對(duì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行分段按比例報(bào)銷。對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口落實(shí)傾斜政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例每段提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度最高支付限額。

　　四、城鄉(xiāng)居民省外就醫(yī)備案

　　申請(qǐng)條件：陜西省外長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員、臨時(shí)出省就醫(yī)人員

　　辦理資料：1、有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；2、《陜西省跨省異地就醫(yī)登記備案表》；3、長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書）。

　　辦理地點(diǎn)：1、各縣市區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口或各鎮(zhèn)（辦）醫(yī)保服務(wù)站 ；2、通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、陜西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等多種官方渠道均可申請(qǐng)線上辦理。

　　五、城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷

　　申請(qǐng)條件：未在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院報(bào)銷的參保城鄉(xiāng)居民

　　辦理資料：1、有效身份證件、社?？ǎ◤?fù)印件）。2、醫(yī)院正式有效發(fā)票。3、住院費(fèi)用匯總清單（加蓋公章）。4、住院病歷復(fù)印件（含病案首頁、出院記錄或診斷證明）。5、意外傷害就醫(yī)應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)證明材料。

　　辦理地點(diǎn)：各縣市區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口或戶籍所在地鎮(zhèn)（辦）醫(yī)保服務(wù)站

　　醫(yī)療救助

　　一、救助對(duì)象范圍

　　1、特困人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童 )

　　2、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)

　　3、發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過咸陽市 1.5 倍最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ县?cái)產(chǎn)條件的因病致貧重病患者。

　　二、救助方式

　　參保資助、門診救助、住院救助、二次救助

　　三、救助標(biāo)準(zhǔn)

　　按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥、患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療 (含購(gòu)藥)、常規(guī)住院或重特大疾病住院，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷后救助對(duì)象個(gè)人自付的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予救助。

　　一般慢性病是指門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)中有年度支付限額的病種。

　　重特大疾病慢性病是指門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)中無年度支付限額的病種。

　　常規(guī)住院是指單次政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的。

　　重特大疾病住院是指單次政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的。

　　二次救助：經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)(合申請(qǐng)之日前的本自然年度內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不含跨省、跨年度情況) 仍然較重的，超過我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的，超出部分按照申請(qǐng)鑒定和救助流程參照醫(yī)后救助執(zhí)行（不含特困供養(yǎng)、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）。

　　四、救助程序

　　1、參保資助。年度醫(yī)保集中征收期，實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分資金。

　　2、“一站式”救助。特困人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童 )、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)持本人身份證醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證或者社?？?，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療救助有關(guān)政策規(guī)定，為救助對(duì)象提供醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，救助對(duì)象只需支付自付部分。

　　3、醫(yī)后救助。未進(jìn)行一站式結(jié)算且符合特殊人群身份的就醫(yī)人員和因病致貧重病患者。

　　申辦資料：1、書面申請(qǐng)。2、《醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》。3、醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?。4、醫(yī)保結(jié)算單、費(fèi)用發(fā)票、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)票。5、個(gè)人銀行帳戶信息。

　　申辦地點(diǎn)：患者所地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）

　　報(bào)銷地點(diǎn)：各縣市區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口。