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　　江門市基本醫(yī)療保險管理辦法

　　圖解：江門市基本醫(yī)療保險管理辦法

　　解讀文本：江門市基本醫(yī)療保險管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為健全完善本市基本醫(yī)療保險制度，堅持以人民健康為中心，建立待遇保障公平適度、基金運行穩(wěn)健持續(xù)、管理服務優(yōu)化便捷、醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平提升的多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。本市基本醫(yī)療保險由職工基本醫(yī)療保險(含生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)構(gòu)成。職工醫(yī)保包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險、生育保險等待遇，并設置個人賬戶。居民醫(yī)保包括住院、普通門診、門診特定病種、大病保險等待遇。

　　第三條 本市基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌、分級管理，遵循應保盡保、保障基本、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

　　第四條 市、縣級人民政府應將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌做好當?shù)鼗踞t(yī)療保險工作，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

　　街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府設置醫(yī)療保障業(yè)務辦理窗口，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單要求，負責辦理居民醫(yī)保參保登記和參保信息變更登記，參保信息查詢，醫(yī)保定點機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥信息查詢，出具《參保憑證》，異地就醫(yī)備案等業(yè)務。

　　第五條 市醫(yī)保局主管本市基本醫(yī)療保險管理工作，負責基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、組織實施、監(jiān)督管理。各縣(市、區(qū))醫(yī)保局(分局)負責轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險具體實施、監(jiān)督管理等工作。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))承擔基本醫(yī)療保險的業(yè)務經(jīng)辦工作。建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，負責基本醫(yī)療保險的基金結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、醫(yī)保協(xié)議管理、經(jīng)辦業(yè)務咨詢、權(quán)益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務;負責基本醫(yī)療保險參保登記和參保信息變更登記等工作;負責基本醫(yī)療保險待遇審核、支付等工作;負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、檢查監(jiān)督和考核管理等業(yè)務。

　　財政部門負責將財政補助資金納入年度預算安排，對基金使用情況進行監(jiān)督管理。各縣(市、區(qū))財政部門確保在規(guī)定時間內(nèi)把財政補助資金足額上劃市級社會保障基金財政專戶(簡稱市社?；鹭斦?。

　　衛(wèi)生健康部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理，開展醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，加快社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，為參保人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。負責統(tǒng)計報送各基層服務機構(gòu)計生優(yōu)待戶(農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶)等由政府資助參加居民醫(yī)保對象名單和人數(shù)，協(xié)助完成參保資金籌措工作。

　　稅務部門負責基本醫(yī)療保險繳費登記、繳費信息變更登記和基本醫(yī)療保險費(含生育保險費)的征收工作，并按時足額繳入市社?；鹭斦?。

　　民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門分別負責對最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、易返貧致貧人口、重度殘疾人、精神和智力殘疾人等困難人員進行資格和等級核定，組織落實參保，協(xié)助完成參保資金籌措工作。

　　人力資源社會保障部門負責做好養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、個人社會保障卡等醫(yī)保相關(guān)管理服務工作，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責申報繳納領(lǐng)取失業(yè)保險金人員、應由工傷保險基金代繳工傷職工的職工醫(yī)保費。

　　教育部門按屬地管理原則負責在校學生的參保宣傳發(fā)動，指導學校開展居民醫(yī)保參保工作，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理學生參保繳費手續(xù)。

　　退役軍人事務部門負責優(yōu)撫對象等資格核定，組織落實參保，協(xié)助完成參保資金籌措工作。

　　市場監(jiān)管部門負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)管，開展藥品質(zhì)量監(jiān)管工作。負責藥品、醫(yī)療器械安全監(jiān)督管理、質(zhì)量管理和監(jiān)督檢查。組織指導查處價格收費、藥品、醫(yī)療器械違法違規(guī)行為。

　　審計、監(jiān)察、公安、政務服務數(shù)據(jù)管理、金融監(jiān)管等部門按各自職責，共同做好基本醫(yī)療保險管理服務工作。

　　第二章 參保繳費

　　第六條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保適用參保對象范圍分別包括：

　　(一)職工醫(yī)保參保對象：

　　1.本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位和所屬全部職工。

　　2.靈活就業(yè)人員。

　　3.在用人單位或以個人身份參加過本市職工醫(yī)保并達到法定退休年齡的人員(簡稱職工退休人員)。

　　4.在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(簡稱失業(yè)人員)。

　　5.因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工(包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，簡稱工傷職工)。

　　(二)居民醫(yī)保參保對象：

　　1.本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民。

　　2.非本市戶籍在本市各類全日制高等院校、中小學、托幼機構(gòu)就讀的學生。

　　3.在本市參加社會保險的異地務工人員學齡前子女(含新生兒)。

　　4.持本市居民居住證(含港澳臺居民居住證)的人員。

　　5.在中國境內(nèi)居住但未就業(yè)，持外國人永久居留證的人員。

　　第七條 以自然年度(每年1月1日至12月31日)為一個基本醫(yī)療保險年度。參加基本醫(yī)療保險的用人單位和個人應按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第八條 職工醫(yī)保繳費方式。職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同按月繳費。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間在失業(yè)保險金領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保的，其參保費用從失業(yè)保險基金中支付。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保由個人全額按月繳費。工傷職工在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，應當由用人單位繳納的職工醫(yī)保費按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規(guī)定繳費。職工退休人員參加職工醫(yī)保的，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費至規(guī)定年限。

　　第九條 居民醫(yī)保繳費方式。

　　(一)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合的方式。其中，以下困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，由各縣(市、區(qū))財政、醫(yī)療救助基金等給予資助參保：

　　1.民政部門認定的最低生活保障對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭成員等。

　　2.鄉(xiāng)村振興部門認定的易返貧致貧人口等。

　　3.殘聯(lián)部門認定的重度殘疾人、精神和智力殘疾人等。

　　4.退役軍人事務部門認定的符合條件的退役軍人優(yōu)撫對象。

　　上述困難人員范圍有調(diào)整的，按最新公布的范圍確定。

　　(二)計生優(yōu)待戶(農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶)的補助辦法按各縣(市、區(qū))原規(guī)定執(zhí)行。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條 職工醫(yī)保繳費標準。

　　(一)繳費基數(shù)。

　　參加職工醫(yī)保的用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，職工個人繳費基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致。

　　靈活就業(yè)人員以個人申報的工資收入為繳費基數(shù)。

　　繳費基數(shù)上下限以本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資(簡稱職工月平均工資)進行核定。上限按照本市職工月平均工資的300%確定，下限按照本市職工月平均工資的60%確定。

　　職工退休人員(含辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工)、失業(yè)人員按職工月平均工資為繳費基數(shù)繳費。

　　保留勞動關(guān)系的工傷職工按傷殘津貼為繳費基數(shù)。

　　(二)繳費費率。

　　1.用人單位職工繳費費率合計為8.0%，其中，用人單位職工醫(yī)保繳費費率為5.5%，生育保險繳費費率為0.5%，職工個人繳費費率為2.0%。保留勞動關(guān)系的工傷職工參照執(zhí)行。失業(yè)人員達到法定退休年齡前繳費費率為8.0%。

　　2.靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡前繳費費率為7.5%，達到法定退休年齡后繳費費率為5.5%。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工繳費費率為5.5%。

　　3.職工退休人員累計繳費未達到規(guī)定最低繳費年限的，其選擇按月繳費或一次性繳費的繳費費率為5.5%。

　　第十一條 居民醫(yī)保繳費標準。居民醫(yī)保個人繳費標準每年根據(jù)不低于國家和省規(guī)定的標準調(diào)整并公布。當國家和省規(guī)定的個人繳費標準高于本市規(guī)定的標準時，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。財政補助標準按國家和省規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保不計算基本醫(yī)療保險累計繳費年限。

　　第十二條 居民醫(yī)保參保人在集中參保繳費期(原則上為每年9月1日至12月31日)繳納下一年度的居民醫(yī)保費。本市戶籍、持本市居民居住證或在校就讀的下列人員(簡稱中途參保人員)可在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保：

　　(一)新生兒。

　　(二)當年本市新入學(含托幼機構(gòu))或中途轉(zhuǎn)入本市就讀(含托幼機構(gòu))的學生。

　　(三)當年已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員。

　　(四)當年退休且累計繳費未達到規(guī)定最低繳費年限的職工退休人員。

　　(五)當年退役軍人、刑滿釋放人員和市外戶籍新遷入人員。

　　(六)個人繳費部分由政府資助參保的困難人員。

　　(七)當年申領(lǐng)本市居民居住證(含港澳臺居民居住證)的人員。

　　第十三條 用人單位或職工醫(yī)保參保人逐月向稅務部門申報繳費。職工醫(yī)保參保人有關(guān)參保繳費信息與上月對比發(fā)生變動的，用人單位或職工醫(yī)保參保人應當及時到稅務部門辦理變更手續(xù)。

　　(一)用人單位應當為其職工向用人單位屬地稅務部門逐月足額申報繳納職工醫(yī)保費。其中，職工應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。

　　(二)靈活就業(yè)人員自行向戶籍所在地或按規(guī)定在就業(yè)所在地稅務部門逐月申報繳費。其中，無雇工的個體工商戶自行向工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地稅務部門逐月申報繳費。

　　(三)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間由失業(yè)保險金領(lǐng)取地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　(四)保留勞動關(guān)系的工傷職工由用人單位向用人單位所在地稅務部門逐月申報繳費。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工由傷殘津貼領(lǐng)取地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在工傷保險基金中支付。

　　以個人身份參加職工醫(yī)保的人員(包括靈活就業(yè)人員、繼續(xù)按月繳費的退休人員)應當依時足額繳納職工醫(yī)保費。因繳費賬戶余額不足、繳費賬戶異常等個人原因?qū)е吕U費不成功未能享受相應醫(yī)保待遇的，責任由個人承擔。

　　第十四條 居民醫(yī)保參保人在每年集中參保繳費期，分別向戶籍地、居住地、學校所在地或異地務工人員參保所在地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，并向稅務部門一次性繳納下一年度全年的居民醫(yī)保費，繳費成功后享受繳費對應年度的待遇。

　　因繳費賬戶余額不足、繳費賬戶異常等個人原因?qū)е吕U費不成功的，視為自動棄保，不能享受相應醫(yī)保待遇的責任由個人承擔。

　　中途參保人員按規(guī)定的全年繳費標準參保繳費，從參保繳費成功次月1日起享受醫(yī)保待遇。

　　新生兒原則上應在辦理戶籍后再辦理參保手續(xù)。新生兒出生6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。

　　困難人員實行“先登記參保、后補助繳費”，自完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫(yī)保待遇。

　　第十五條 居民醫(yī)保參保人變更參保信息或停止參保的，應在規(guī)定時間內(nèi)辦理。未及時辦理停保手續(xù)且仍符合參保條件的，將視為繼續(xù)參保繳費。

　　第十六條 居民醫(yī)保參保人繳納居民醫(yī)保費后，在進入居民醫(yī)保待遇享受期前，發(fā)生死亡、重復繳費、參加職工醫(yī)保、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復參加居民醫(yī)保等情況之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時，依申請為個人辦理退費。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個人繳費不再退回。

　　第十七條 逐年調(diào)整本市職工醫(yī)保最低累計繳費年限，到2030年1月1日起，統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。職工醫(yī)保參保人累計繳費年限滿足下列情況并達到法定退休年齡后不再繳費，終身享受基本醫(yī)療保險待遇：

　　(一)沒有異地職工醫(yī)保繳費歷史轉(zhuǎn)入并滿足下列條件的：

　　1.2018年1月1日前參加過本市職工醫(yī)保(含同時參加本市基本醫(yī)療保險一檔和二檔的)的參保人，在以下年度達到法定退休年齡，終身享受待遇的最低累計繳費年限為：

　　2024年、2025年：男職工為20年，女職工為20年;

　　2026年：男職工為22年，女職工為21年;

　　2027年：男職工為24年，女職工為22年;

　　2028年：男職工為26年，女職工為23年;

　　2029年：男職工為28年，女職工為24年;

　　2030年：男職工為30年，女職工為25年。

　　2.2018年1月1日后(含1月1日)在本市首次參加職工醫(yī)保(2018年1月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保)的參保人，在以下年度達到法定退休年齡，終身享受待遇的最低累計繳費年限為：

　　2024年、2025年：男職工為25年，女職工為25年;

　　2026年：男職工為26年，女職工為25年;

　　2027年：男職工為27年，女職工為25年;

　　2028年：男職工為28年，女職工為25年;

　　2029年：男職工為29年，女職工為25年;

　　2030年：男職工為30年，女職工為25年。

　　(二)有異地職工醫(yī)保繳費歷史轉(zhuǎn)入的(含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費歷史)，除符合本條第(一)項規(guī)定的最低累計繳費年限外，應同時在本市實際累計繳費年限滿10年。

　　(三)退役軍人服現(xiàn)役年限視同本市職工醫(yī)保實際繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算。

　　第十八條 職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡后，用人單位或個人應當及時到稅務部門辦理變更手續(xù)，停止按在職繳費標準繳費，其累計繳費年限未達到最低累計繳費年限的，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費至規(guī)定年限。

　　(一)參保人選擇按月繳費的，按當年公布的職工月平均工資為繳費基數(shù)和用人單位繳費費率按月繳費至規(guī)定的繳費年限。按月繳費期間，享受在職人員醫(yī)保待遇，不計發(fā)個人賬戶。繳滿規(guī)定最低繳費年限后，可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　(二)參保人選擇一次性繳費的，按辦理一次性繳費時當年公布的職工月平均工資為繳費基數(shù)和用人單位繳費費率計算，一次性繳滿規(guī)定最低繳費年限后，可按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　(三)跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的參保人按國家和省規(guī)定的辦法繳費。

　　職工醫(yī)保參保人不愿意補繳或無力補繳的，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

　　第十九條 基本醫(yī)療保險參保人關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章 待遇支付

　　第一節(jié) 住院待遇

　　第二十條 參保人在參保期內(nèi)因疾病、意外事故(含未參加生育保險的參保人生育或終止妊娠)在醫(yī)療機構(gòu)住院，符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標準的住院醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金住院待遇報銷范圍。

　　參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。

　　第二十一條 職工醫(yī)保住院待遇。

　　(一)基金支付比例。本市一級及以下(含未定級，下同)定點醫(yī)療機構(gòu)不低于93%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于90%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于83%。享受退休職工醫(yī)保待遇人員在上述基金支付比例基礎(chǔ)上提高3個百分點。

　　(二)起付標準。本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，異地定點醫(yī)療機構(gòu)1500元。享受退休職工醫(yī)保待遇人員在上述起付標準基礎(chǔ)上降低100元。

　　(三)年度最高支付限額。

　　1.在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額(疊加職工大病保險)不低于本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍。

　　2.職工醫(yī)保參保人連續(xù)繳費12個月(含)以內(nèi)的，對應享受待遇期間其職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)的累計最高支付限額按規(guī)定標準的50%執(zhí)行;連續(xù)繳費12個月以上、24個月(含)以內(nèi)的，對應享受待遇期間其職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)的累計最高支付限額按規(guī)定標準的70%執(zhí)行;連續(xù)繳費24個月以上的，其職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)的累計最高支付限額按規(guī)定標準全額享受。

　　第二十二條 居民醫(yī)保住院待遇。

　　(一)基金支付比例。本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)不低于85%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于80%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于65%。

　　(二)起付標準。本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元，異地定點醫(yī)療機構(gòu)1500元。

　　(三)年度最高支付限額。

　　1.在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額(疊加居民大病保險)不低于上上年度本市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的8倍。

　　2.居民醫(yī)保參保人(從出生次月1日起，12個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的新生兒除外)繳費僅1年的，對應享受待遇期間其居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)的累計最高支付限額按規(guī)定標準的50%執(zhí)行;連續(xù)繳費2年的，對應享受待遇期間其居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)的累計最高支付限額按規(guī)定標準的70%執(zhí)行;連續(xù)繳費2年以上的，其居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)的累計最高支付限額按規(guī)定標準全額享受。

　　(四)參加居民醫(yī)保的特困人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。

　　第二十三條 按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(包括“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”、?？坡?lián)盟等在內(nèi))的住院參保人本次住院連續(xù)計算起付標準(上轉(zhuǎn)支付起付標準差額，下轉(zhuǎn)不設起付標準)。

　　在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設起付標準。

　　第二十四條 參保人在享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上，按規(guī)定分別享受職工大病保險和居民大病保險待遇。

　　大病保險資金用于支付參保人在醫(yī)保年度內(nèi)，住院(含納入住院標準結(jié)算的門診特定病種)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用(不含基本醫(yī)療保險起付標準以內(nèi)的費用，下稱范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用)。

　　參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起付標準原則上按不高于上上年度江門市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%確定。

　　大病保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療項目支付范圍和支付標準、定點服務機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付(含先行支付)管理等辦法統(tǒng)一按國家、省和市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十五條 職工大病保險待遇。

　　(一)起付標準。本市職工大病保險起付標準為5000元。

　　(二)最高支付限額。年度內(nèi)累計最高支付限額為24萬元。

　　(三)支付比例。參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過起付標準以上、20萬元(含20萬元)以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付85%;超過20萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付90%。

　　第二十六條 居民大病保險待遇。

　　(一)起付標準。本市居民大病保險起付標準為1萬元。其中，易返貧致貧人口、最低生活保障對象等的大病保險起付標準降低70%;特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等的大病保險起付標準降低80%。

　　(二)最高支付限額。年度內(nèi)累計最高支付限額為24萬元。易返貧致貧人口、最低生活保障對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等不設最高支付限額。

　　(三)支付比例。

　　1.參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過起付標準以上、12萬元(含12萬元)以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付60%;易返貧致貧人口、最低生活保障對象等超過起付標準30%以上、12萬元(含12萬元)以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付70%;特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等超過起付標準20%以上、12萬元(含12萬元)以內(nèi)的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付80%。

　　2.參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超過12萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付70%;易返貧致貧人口、最低生活保障對象等超過12萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付80%;特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等超過12萬元以上的年度累計范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，由大病保險支付90%。

　　第二十七條 參加居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦(按規(guī)定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員除外)享受住院分娩和終止妊娠醫(yī)療費用待遇，由基金按居民醫(yī)保住院(含大病保險)規(guī)定的標準支付。

　　第二十八條 符合規(guī)定的家庭病床、老年病區(qū)和日間手術(shù)醫(yī)療費用分別按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌(含大病保險)待遇標準納入基金支付范圍。

　　第二十九條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，應在入院后48小時內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？?含電子社保卡，下同)等有效憑證(未成年人可提供醫(yī)保電子憑證或同時提供戶口簿、監(jiān)護人身份證作為有效憑證，下同)辦理基本醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。

　　第三十條 參保人住院時應服從醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員安排，積極配合治療。符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范(含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。

　　參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對鑒定結(jié)論提出異議的，經(jīng)醫(yī)療專家組重新鑒定后才能支付醫(yī)療費用。

　　第三十一條 住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

　　(一)參保人在已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時醫(yī)療機構(gòu)應按參保人所享受的基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應支付的費用(含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不予支付的費用)，其余的醫(yī)療費用(含基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金等支付的費用)，由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　(二)參保人在未實現(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起3年內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇手工(零星)報銷手續(xù)。參保人未指定金融賬戶的，醫(yī)療費用手工(零星)報銷后通過轉(zhuǎn)賬優(yōu)先劃入本人社?？ń鹑谫~戶。

　　第二節(jié) 門診特定病種待遇

　　第三十二條 參保人在參保期內(nèi)因診治本市門診特定病種在醫(yī)療機構(gòu)門診治療，符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標準并符合門診特定病種準入標準的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金門診特定病種待遇報銷范圍。

　　基本醫(yī)療保險門診特定病種具體病種范圍、待遇標準按省、市門診特定病種管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門診特定病種不設起付標準。

　　第三十三條 門診特定病種待遇申請、年審、準入標準嚴格按照國家和省的規(guī)定執(zhí)行。本市原定的且不在省范圍內(nèi)的門診特定病種準入標準由市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局等部門另行制定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定公布門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)范圍和待遇申辦指引。

　　第三十四條 門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

　　(一)參保人在已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種的，醫(yī)療機構(gòu)應按參保人所享受的基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應支付的費用，其余的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　(二)參保人在未實現(xiàn)基本醫(yī)療保險直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在3年內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇手工(零星)報銷手續(xù)。

　　第三節(jié) 普通門診待遇

　　第三十五條 參保人在參保期內(nèi)因疾病、意外事故在醫(yī)療機構(gòu)門診治療，符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標準并符合普通門診統(tǒng)籌管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用(含家庭醫(yī)生簽約服務費，下同)納入基本醫(yī)療保險基金普通門診待遇報銷范圍。

　　普通門診統(tǒng)籌不設起付標準。參保人非因急救和搶救需要，且未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十六條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　(一)在職職工在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于75%，二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于60%。參保人經(jīng)一級及以下選定定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)(即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同)在本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例不低于70%。參保人經(jīng)選定定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要，參保人到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。退休人員支付比例在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

　　(二)年度最高支付限額按本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%確定，由市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局等部門另行公布。當月累計未達到最高支付限額的，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用。年度累計未達到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，月度支付限額與本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)最高支付限額使用同一限額。

　　第三十七條 居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　(一)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于75%。參保人經(jīng)選定定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要，參保人到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。

　　(二)年度最高支付限額由市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局等部門另行公布。年度累計未達到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，年度支付限額與本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)最高支付限額使用同一限額。

　　第三十八條 參保人可持身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？?，通過自助服務終端機、網(wǎng)站、相關(guān)服務應用，或到定點醫(yī)療機構(gòu)、本市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等辦理普通門診定點選點手續(xù)。暫未有身份證號的新生兒可用參保號進行普通門診定點選點。職工醫(yī)保參保人在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)中再選定一家。居民醫(yī)保參保人只可在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)或本市兒童?？贫c醫(yī)療機構(gòu)中選定一家。

　　經(jīng)核準辦理異地長期居住的參保人，可繼續(xù)按規(guī)定辦理本地普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)選定和登記。在市外備案地就醫(yī)結(jié)算時，按本市有關(guān)規(guī)定辦理異地普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)選定手續(xù)，在選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金支付比例、最高支付限額執(zhí)行本市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準;異地就醫(yī)備案地與參保地共用同一個最高支付限額。

　　第三十九條 參保人門診定點醫(yī)療機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)原則上不得變更;參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應在本年度10月至12月期間，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或需選定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第四十條 參保人在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，應出示本人身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ扔行{證進行費用結(jié)算。參保人在所選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，門診定點醫(yī)療機構(gòu)應按有關(guān)規(guī)定收取參保人個人應支付的費用，其余的醫(yī)療費用，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　第四節(jié) 職工醫(yī)保個人賬戶待遇

　　第四十一條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費上月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。

　　退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，按每人每月126.80元的標準計入。

　　發(fā)生職工醫(yī)保欠費補繳的，補劃入的個人賬戶待遇統(tǒng)一按本條第一、二款的規(guī)定執(zhí)行，參保繳費月基數(shù)和補劃入個人賬戶基數(shù)按本人補繳費的基數(shù)計算。2018年1月1日后(含1月1日)首次在本市參加職工醫(yī)保的退休人員，補繳之前職工醫(yī)保欠費的，其退休后至2022年7月1日期間的補繳部分不享受個人賬戶待遇。

　　本市原按單建統(tǒng)籌參加職工醫(yī)保(含參加本市原住院基本醫(yī)療保險)、困難企業(yè)退休人員(由財政補助和基金負責繳費參保)等參保人，個人賬戶劃入辦法繼續(xù)按本市原規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十二條 個人賬戶資金按月劃撥。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錯劃個人賬戶資金的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責糾正。參保人因選定簽約銀行賬號遺失而未掛失等情形導致其個人賬戶被冒用，造成個人賬戶資金損失的，責任由其本人承擔。

　　第四十三條 個人賬戶實行實賬管理，可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女的以下費用：

　　(一)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　(二)在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　(三)配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

　　(四)參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

　　(五)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　　(六)其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第四十四條 當參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時處理個人賬戶資金。

　　(一)參保人省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　(二)跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　(三)參保人在參保期間應征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　(四)參保人死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　(五)參保人出境(包括港澳臺地區(qū))定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　第四十五條 參保人發(fā)生符合規(guī)定的范圍費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等醫(yī)療保障協(xié)議機構(gòu)不得推諉拒絕參保人使用個人賬戶資金支付。任何個人或用人單位不能違規(guī)辦理個人賬戶提取現(xiàn)金或挪作他用，不得超規(guī)定范圍使用。

　　第五節(jié) 待遇支付管理

　　第四十六條 待遇享受時間。

　　(一)職工醫(yī)保。

　　1.用人單位和職工成功繳費的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。

　　2.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受相應的職工醫(yī)保待遇，自領(lǐng)取失業(yè)保險金當月起享受待遇。

　　3.參保前無連續(xù)繳費記錄的新參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員(含退休后逐月參保繳費的職工退休人員)，從成功繳費的3個月后(即第4個月1日起，下同)按規(guī)定享受待遇(個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況按規(guī)定逐月劃入，下同)。

　　4.職工醫(yī)保退休人員選擇一次性繳費的，從一次性繳費成功次月1日起享受待遇。

　　5.職工醫(yī)保參保人(退休后符合條件終身享受基本醫(yī)療保險待遇的除外)從停止繳費次月1日起停止享受待遇。

　　(二)居民醫(yī)保。

　　1.集中參保繳費的居民醫(yī)保參保人從次年1月1日起享受待遇。

　　2.中途參保的居民醫(yī)保參保人(新生兒除外)從參保繳費成功次月1日起享受待遇。

　　3.新生兒從出生次月1日起，6個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應同時繳納兩年的基本醫(yī)療保險費;6個月后參加居民醫(yī)保的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。

　　(三)參保人不得重復參保，不得重復享受待遇。

　　第四十七條 繳費中斷和補繳。

　　職工醫(yī)保參保單位或個人中斷繳費的，職工醫(yī)保參保人從中斷繳費次月起，停止享受待遇。

　　(一)中斷繳費3個月(含)以內(nèi)的，參保人可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復享受待遇。中斷繳費3個月(含)以內(nèi)的補繳，計入連續(xù)繳費時間。

　　(二)中斷繳費3個月以上的，中斷期間的待遇(個人賬戶待遇除外)不可追溯享受。用人單位和職工從重新參保繳費成功次月1日起享受待遇。以個人身份參加職工醫(yī)保的人員(包括靈活就業(yè)人員、繼續(xù)按月繳費的退休人員)從重新繳費的3個月后按規(guī)定享受待遇。中斷繳費3個月以上的補繳，不計入連續(xù)繳費時間，連續(xù)繳費月數(shù)從重新繳費當月起計算。

　　參保人已在省內(nèi)連續(xù)2年(含)以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，中斷繳費3個月(含)以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，從成功繳費的3個月后按規(guī)定享受待遇。

　　第四十八條 參保人同一門診醫(yī)療費用不能同時享受普通門診待遇和門診特定病種待遇。參保人住院期間不能同時享受普通門診待遇或門診特定病種待遇，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)醫(yī)藥服務，需到外院診療的情形除外，該情形納入?yún)⒈Ｈ四甓茸罡咧Ц断揞~計算。

　　第四十九條 參保人自出院、門診特定病種或普通門診統(tǒng)籌就診之日起(其中醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，參保人申請先行支付的，自確定第三人不支付或者無法確定第三人之日起)，超過3年申辦手工(零星)報銷的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。

　　第六節(jié) 異地就醫(yī)管理

　　第五十條 市外異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人辦理異地就醫(yī)備案后可以享受市外異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。其中市外異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員;臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。

　　異地就醫(yī)管理按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十一條 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等(不含赴港澳臺地區(qū)及出國)參保人，在備案就醫(yī)地的異地定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準和基金支付比例(含大病保險)按本市相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

　　第五十二條 異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金支付比例(含大病保險)在本市相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點，起付標準按異地定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

　　第五十三條 急診搶救人員在本市或異地非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金支付比例(含大病保險)在本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點，起付標準按異地定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

　　第五十四條 支持市外異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，按本市異地轉(zhuǎn)診待遇標準執(zhí)行。市外異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行本市異地轉(zhuǎn)診待遇政策。

　　第五十五條 非急診搶救且未經(jīng)轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員、參保人以個人承諾方式辦理市外異地長期居住人員備案手續(xù)回參保地就醫(yī)的，住院基金支付比例(含大病保險)在本市相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低20個百分點，起付標準按異地定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行;門診特定病種基金支付比例(含大病保險)在本市相同級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點。

　　第五十六條 市外異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可設置變更或取消備案的時限。臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受市外異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

　　第五十七條 通過國家醫(yī)療保障信息平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，其符合國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標準執(zhí)行就醫(yī)地政策，統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

　　第四章 醫(yī)藥服務管理

　　第五十八條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合基金收支預算管理，實施總額控制，實行以按病種分值付費為主，按人頭、按床日、按項目等付費相結(jié)合的多元復合式醫(yī)保支付方式，建立健全結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，強化基金預算及安全監(jiān)管制度，進一步加強本市醫(yī)保基金使用管理，促進分級診療政策體系不斷完善，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行，實現(xiàn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標。

　　第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算，實行定點醫(yī)療機構(gòu)屬地結(jié)算的原則，由定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費用。

　　第六十條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

　　第六十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)級別原則上以衛(wèi)生健康部門公布的為準。

　　第六十二條 本市基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目支付范圍和支付標準統(tǒng)一按國家和省規(guī)定執(zhí)行。

　　使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，由參保人先行支付一定比例后，再由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。

　　屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的國家、省規(guī)定的醫(yī)用耗材、診療項目，由參保人先行支付一定比例后，再由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。國家、省規(guī)定的醫(yī)用耗材、診療項目需由參保人先行支付的比例不高于50%。

　　參保人先行支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

　　第五章 基金管理

　　第六十三條 建立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；穑凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以地級市為統(tǒng)籌單位，納入市社保基金財政專戶統(tǒng)一管理，統(tǒng)一組織實施基金預決算?；踞t(yī)療保險基金實行由市統(tǒng)籌使用、統(tǒng)收統(tǒng)支、基金缺口分級負擔的市級統(tǒng)籌管理模式，并按職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；疬M行分賬核算。

　　第六十四條 各縣(市、區(qū))稅務部門將征收的基本醫(yī)療保險費，足額繳入市社保基金財政專戶。

　　基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移收入、利息收入等其它收入，相關(guān)部門按國家和省有關(guān)規(guī)定及時劃入市社?；鹭斦?。

　　第六十五條 各級財政補助資金應納入當?shù)啬甓蓉斦A算安排?；踞t(yī)療保險的預決算按國家有關(guān)規(guī)定分險種編報。統(tǒng)計數(shù)據(jù)按國家、省有關(guān)規(guī)定口徑進行統(tǒng)計。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當遵循國家社會保險基金財務制度，規(guī)范社會保險財務管理。

　　第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強基金管理監(jiān)督，強化基金核算和內(nèi)控，建立健全基金運行分析和風險預警機制，保障基金安全運行。

　　第六十七條 基本醫(yī)療保險基金來源：

　　(一)基本醫(yī)療保險費及其利息。

　　(二)基本醫(yī)療保險費滯納金。

　　(三)政府補助。

　　(四)其他收入。

　　第六十八條 基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的。

　　(二)應當由第三人負擔的。

　　(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

　　(六)國家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

　　第六十九條 大病保險資金按照市級統(tǒng)籌原則，主要用于支付大病保險規(guī)定的費用。大病保險資金按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人數(shù)和籌資標準分別從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃入。大病保險資金實行專戶管理，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。

　　第七十條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則。大病保險資金出現(xiàn)不足支付大病保險規(guī)定的費用時，分別從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補足;大病保險資金支付大病保險規(guī)定費用后的結(jié)余部分，按約定分別劃回職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　第六章 法律責任

　　第七十一條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)藥服務和個人賬戶的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策?；踞t(yī)療保險違規(guī)違法責任按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

　　第七十二條 參保人對基本醫(yī)療保險待遇給付有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢、反映，或向醫(yī)療保障行政部門投訴。

　　第七十三條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復。

　　第七章 附 則

　　第七十四條 本辦法中靈活就業(yè)人員是指16周歲以上、且未達到法定退休年齡的本市戶籍靈活就業(yè)人員、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、在本市注冊登記的無雇工個體工商戶、在本市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民、新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員、國家和省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員(在校學生和已在外地參保的除外)。

　　醫(yī)療費用手工(零星)報銷是指參保人由于各種原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)直接實時結(jié)算，需要先行墊付醫(yī)療費用，就醫(yī)后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷醫(yī)療費用的情形。

　　第七十五條 生育保險待遇按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第七十六條 市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局、市稅務局等部門可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平以及基金收支等實際情況，對基本醫(yī)療保險(含生育保險)籌資標準、待遇標準、基金管理辦法以及其他相關(guān)事項等提出調(diào)整意見，報市政府批準后公布執(zhí)行。

　　第七十七條 基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法(含家庭病床和老年病區(qū)有關(guān)結(jié)算管理規(guī)定)由市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局等部門另行制定。

　　第七十八條 市醫(yī)保局根據(jù)本辦法制定基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理規(guī)程(含家庭病床和老年病區(qū)有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)程)，可根據(jù)實際情況對本辦法中基本醫(yī)療保險經(jīng)辦方面的相關(guān)內(nèi)容作出具體規(guī)定。

　　第七十九條 用人單位可為參保人建立補充醫(yī)療保險，建立多層次的醫(yī)療保障，提高醫(yī)療保障水平。機關(guān)、事業(yè)單位公務員醫(yī)療補助具體辦法由各地結(jié)合當?shù)貙嶋H制定。

　　第八十條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急危重病人劇增，導致基金支出大幅增加時，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，由當?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

　　第八十一條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日?！督T市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》(江府辦〔2017〕47號)、《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案〉的通知》(江府辦〔2021〕14號)、《江門市人民政府辦公室關(guān)于貫徹落實廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的意見》(江府辦〔2022〕5號)同時廢止。此前本市出臺有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。