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2023-11-14
更新時間：2023-11-14 20:39:47作者：佚名
各縣區(qū)醫(yī)保經辦機構、各定點醫(yī)療機構：
根據《河南省人民政府辦公廳關于加強放權賦能改革后續(xù)工作的通知》（豫政辦〔2021〕70號）和《河南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈河南省醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單（試行）>〈河南省醫(yī)療保障經辦政務服務事項辦事指南（試行）〉的通知》（豫醫(yī)保〔2020〕8號）《開封市醫(yī)療保障局關于規(guī)范完善基本醫(yī)療保險門診慢性病管理的通知》（汴醫(yī)保〔2020〕41號）文件要求精神，為保障我市參保人員及時享受門診慢特病待遇，推行門診慢特病“不見面、網上辦”，進一步縮短辦理時限、簡化優(yōu)化辦理流程，門診慢特病申請施行線上申報辦理模式?，F就有關事項通知如下：
一、待遇申報
參保人員可通過河南省醫(yī)療保障公共服務平臺、河南政務服務網、開封醫(yī)療保障微信公眾號、河南醫(yī)保支付寶小程序、 豫事辦等線上渠道直接申請，也可通過門診慢特病定點醫(yī)療機構輔助申報門診慢特病。在門診慢特病定點醫(yī)療機構住院的病人申報門診慢特病，可由該院醫(yī)保辦工作人員協(xié)助上傳相關住院病歷進行申報。
申報材料：（上傳單個材料大小合計不超過15M）（1）本人身份證或社保卡復印件，（2）申請門診慢性病病種近2年內的住院或近6個月內的門診病歷，包括：特殊治療記錄或手術記錄、相關檢查及檢驗報告（含并發(fā)癥的檢驗檢查報告）。病歷復印件須加蓋經治醫(yī)療機構印章。申請一個病種需要上傳一份病歷資料。
已辦理異地長期居住備案手續(xù)的參保人員申報門診慢特病的，除需上傳相關病歷資料外,還需上傳異地長期居住備案表。
二、待遇認定
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系統(tǒng)自動將申報資料隨機推送給初審專家，初審專家應嚴格核對參保人員身份信息，并按照門診慢特病病種認定標準進行初審認定。初審專家接到推送認定任務后應于48小時內進行受理認定，若48小時內未受理或拒絕受理的，平臺將再次隨機分配專家；對符合認定條件的，認定完成后進入終審環(huán)節(jié)；對不符合認定條件的，填寫不符合原因；對因申報材料不完整無法認定的，初審專家填寫需補充的相關材料，參保人員將材料完善后可重新上傳申報。
（二）終審
初審專家審核通過，系統(tǒng)隨機分配兩名專家進行終審，如果意見一致，直接做出最終結果（通過或不通過）。如果意見不一致，系統(tǒng)將分配第3名專家進行終審，如審核通過直接進入待遇享受環(huán)節(jié)，不符合條件的不予通過。
（三）進度查詢
參保人員完成門診慢特病申報后，可通過申報界面進行查詢評審進度，審核時限不超過20個工作日。
（四）待遇辦理
門診慢特病審核認定結果以短信形式發(fā)送至申報人預留手機號，申報人接到通知短信后可到申報時選擇的享受待遇醫(yī)療機構辦理相關手續(xù)。門診慢特病認定之前發(fā)生的相關門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
（五）定點變更
申報病種認定通過后，需變更門診慢特病就診定點醫(yī)院的，可通過原就診定點醫(yī)院線下辦理變更，原則上一個自然年度可變更一次。
三、監(jiān)督管理
（一）對參保人員的監(jiān)督管理
參保人員申請門慢特病要確保病歷資料真實有效，對偽造、篡改病歷等行為，將按照《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)進行處罰。
?。ǘφJ定專家的監(jiān)督管理
由醫(yī)療機構協(xié)助上傳材料時，要嚴格參照認定標準審核病歷資料。系統(tǒng)推送信息后，評審專家應在48小時內做出受理或不受理決定，做出不受理決定或者48小時內沒接收的，系統(tǒng)重新隨機分配其他評審專家。醫(yī)保中心每月對評審專家認定任務量進行統(tǒng)計，同一名專家連續(xù)三次不受理或者拒絕受理的，取消門慢特病認定專家資格并通報醫(yī)院，一個自然年度內同一定點醫(yī)療機構被取消認定資格專家占所有認定專家5%及以上，年終考核時扣除相應分值。
?。ㄈΧc醫(yī)療機構的監(jiān)督管理
定點醫(yī)療機構要加強認定專家的培訓和管理，確保認定工作公開、公正、透明。市醫(yī)保中心將組織人員或委托第三方按每季度不低于50%的比例對認定通過的電子申報材料進行抽審，并不定期進行明察暗訪，以加強對門診慢特病評審認定工作的日常督導檢查和審核。對未嚴格執(zhí)行門診慢特病認定程序、標準或存在徇私舞弊、偽造病歷等情況的，將按照《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)依法進行處理。同時定點醫(yī)療機構應嚴格落實首診負責制和因病施治原則，堅持以病人為中心，規(guī)范診療，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。
四、其他
基本醫(yī)療保險門診慢特病定點醫(yī)療機構、病種認定標準、費用結算及其他事項執(zhí)行《關于規(guī)范完善基本醫(yī)療保險門診慢性病管理的通知》（汴醫(yī)?！?020〕41號），其他門診慢特病政策與本通知不一致的，以本通知為準。本通知自2023年10月20日起試運行，試運行期間線上線下同步運行，逐步過渡至2024年1月1日全部實現線上申報