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　　一、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的背景

　　為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診看病報銷問題，切實減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，黨中央、國務(wù)院就建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制作出了決策部署?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）明確“改進(jìn)個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇”。2022年1月，市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》。

　　這項改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

　　二、職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的重要意義

　　按照中央任務(wù)部署，實施門診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用，另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。同時，改革還強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

　　此次改革是完善門診保障機(jī)制，通過改革調(diào)整個人賬戶計入辦法，增加統(tǒng)籌基金收入。門診費(fèi)用由過去的靠個人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟(jì)保障，由統(tǒng)籌基金報銷部分費(fèi)用，更好地體現(xiàn)社會保險的共濟(jì)互助、風(fēng)險分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。門診共濟(jì)保障有兩大特點(diǎn):一是共濟(jì)保障作用。個人賬戶的新計入辦法是把減計的部分放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。二是代際保障作用。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。

　　三、職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的主要政策

　　本次改革新增了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用報銷待遇，保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。

　?。ㄒ唬╆P(guān)于普通門診統(tǒng)籌報銷政策

　　一是起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員一個自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計計算，起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為200元，退休職工為100元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷。

　　二是支付限額。按自然年度實行限額報銷。單位參保、個人參保二檔在職人員為3000元/年，單位參保、個人參保二檔退休人員為4000元/年；個人參保一檔在職人員普通門診最高可報銷800元/年，個人參保一檔退休人員為1200元/年。

　　三是報銷比例。在職參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢炊壖耙韵箩t(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%比例報銷，退休人員在此基礎(chǔ)上增加10個百分點(diǎn)。

　?。ǘ╆P(guān)于調(diào)整個人賬戶計入辦法

　　一是在職人員個人賬戶計入。隨單位參保、個人二檔參保在職人員個人賬戶計入辦法：由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的其余基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。

　　二是退休人員個人賬戶計入。個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。

　　四、職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革后的普通門診醫(yī)保待遇問題

　　改革后由于參保職工的個人賬戶減計部分為所有參保職工都增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，所以統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工普通門診的支付能力更強(qiáng)，對疾病病種的保障更全，最終受益的還是參保職工。

　　五、門診共濟(jì)保障改革后的藥店購藥問題

　　參保職工個人賬戶余額和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購買藥品。同時，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診外配處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購藥,也可以享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷待遇。

　　六、門診共濟(jì)保障改革后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)問題

　　（一）優(yōu)化就醫(yī)流程。推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和開放便民門診，做到“應(yīng)設(shè)盡設(shè)”“應(yīng)開盡開”。

　　（二）推進(jìn)線上診療。鼓勵患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展常見病、慢性病復(fù)診，符合條件的慢性病患者長期處方的處方量最長不超過12周。

　　（三）做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

　　七、職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的配套惠民醫(yī)保政策

　　（一）將定點(diǎn)零售藥店納入統(tǒng)籌基金支付范圍。將門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店納入統(tǒng)籌基金支付范圍，確保參保職工看病購藥更方便。

　?。ǘ┩七M(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)落地。參保職工可以憑門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)藥店的電子處方在藥店購藥。