郴州職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報銷待遇有什么不同？
2023-12-29
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更新時間：2023-12-29 17:19:22作者：佚名
2024年貴惠保保障內(nèi)容
保障概要
1.保障責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用保障
在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外，在基本醫(yī)療保險（釋義1）定點醫(yī)療機構(gòu)因住院（釋義2）或慢特病門診（釋義3）發(fā)生的符合貴州省基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、政府主辦的補充醫(yī)療保險（釋義4）結(jié)算后，應(yīng)由個人自付的剩余部分（含乙類先行自付部分、含除醫(yī)用耗材限額以外的超標費用），在扣除年度累計15000元免賠額后，保險人對新發(fā)?。ū紊Ш螅┤巳喊?0%、既往癥人群（見“既往癥人群定義”）按35%賠付醫(yī)療保險金，年度累計最高賠付限額為100萬元。
在保險期間期滿時被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人按以下方式處理：
（1）若被保險人次年未重新申請投保并簽訂保險合同，保險人對本合同保險期間期滿后發(fā)生的住院及慢特病門診醫(yī)療費用不承擔(dān)保險責(zé)任；
（2）若被保險人次年重新申請投保并簽訂保險合同，保險人對超過本合同保險期間后發(fā)生的住院及慢特病門診醫(yī)療費用按照次年新簽訂的保險合同約定的保險責(zé)任和給付標準賠付醫(yī)療保險金；
?。?）一個保單年度內(nèi)，保險人對被保險人賠付的保險金總額以100萬元為限，單次或累計賠付保險金金額達到100萬元時，保險人對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。
2.保障責(zé)任二：醫(yī)保范圍外住院醫(yī)療費用保障
在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)因住院或慢特病門診發(fā)生的貴州省基本醫(yī)療保險政策范圍外的全自費醫(yī)療費用（醫(yī)療費用需經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，不含責(zé)任免除約定的情形發(fā)生的醫(yī)療費用），在扣除年度累計15000元免賠額后，保險人對新發(fā)?。ū紊Ш螅┤巳喊?0%、既往癥（見“既往癥人群定義”）人群按20%的比例賠付醫(yī)療保險金，年度累計最高賠付限額為100萬元。其中，藥品費用年度限額20萬元，手術(shù)材料費用年度限額20萬元，PET-CT每個保單年度內(nèi)限1次。
在保險期間期滿時被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人按以下方式處理：
（1）若被保險人次年未重新申請投保并簽訂保險合同，保險人對本合同保險期間期滿后發(fā)生的住院及慢特病門診醫(yī)療費用不承擔(dān)保險責(zé)任；
（2）若被保險人次年重新申請投保并簽訂保險合同，保險人對超過本合同保險期間后發(fā)生的住院及慢特病門診醫(yī)療費用按照次年新簽訂的保險合同約定的保險責(zé)任和給付標準賠付醫(yī)療保險金；
?。?）一個保單年度內(nèi)，保險人對被保險人賠付的保險金總額以100萬元為限，單次或累計賠付保險金金額達到100萬元時，保險人對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。
保障責(zé)任一和保障責(zé)任二不共享免賠額，分別計算。
3.保障責(zé)任三：特定高額藥品費用保障
在保險期間內(nèi)，被保險人在貴州地區(qū)具備特定高額藥品銷售資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店購買和使用《貴州“惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》的藥品，滿足以下條件的藥品費用，保險人對新發(fā)病人群按50%、既往病人群按25%賠付特定高額藥品費用醫(yī)療保險金。藥品使用須滿足以下要求：
?。?）特定高額藥品須符合《貴州“惠民保”特定高額藥品目錄》中所列示的商品名、通用名和適應(yīng)癥;
（2）該特定高額藥品須經(jīng)貴州省醫(yī)療保險二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)具有開具特殊藥品用藥處方和辦理特殊藥品用藥資格的醫(yī)師，且為被保險人當前治療必需的藥品。定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）和醫(yī)師資格按照《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險特殊藥品使用管理的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號）執(zhí)行；
?。?）每次特定高額藥品處方劑量原則上不超過壹個月，因特殊原因隨貴州省醫(yī)療保險相關(guān)政策可作臨時調(diào)整；
?。?）首次投保生效后新發(fā)病人群使用《貴州“惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》中藥品，在連續(xù)投保的續(xù)保合同中仍按50%賠付；
?。?）一個保單年度內(nèi)，保險人對被保險人賠付特定高額藥品費用醫(yī)療保險金總額以100萬元為限，單次或多次累計賠付保險金金額達到100萬元時，保險人對該被保險人的該項責(zé)任終止；
?。?）被保險人通過指定醫(yī)師開具的特殊藥品處方在定點醫(yī)療機構(gòu)或特藥醫(yī)保藥店購藥，按不同類型藥品可享受如下服務(wù)：
?、籴槃┧幤罚簩Ｈ伺伤偷结t(yī)保局備案的具有“五定”藥品處方資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)完成藥品交付；
?、诳诜幤罚焊鶕?jù)患者需求派送至患者指定地址；
?。?）保障責(zé)任三與保障責(zé)任一、二不得重復(fù)報銷。
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