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　　工亡待遇申領(lǐng)材料

　　所需材料：

　　（一）工傷（亡）建檔登記材料

　　1.《認(rèn)定工傷決定書》（如有《延長工傷認(rèn)定申請時限審批表》需同時提供）；

　　2.涉及第三人責(zé)任的，需提供《交通事故認(rèn)定書》或公安機關(guān)出具的遭受暴力傷害證明、民事傷害賠償法律文書（判決書、調(diào)解書、賠償協(xié)議等）；賠償材料中一定要區(qū)分醫(yī)療費的具體金額。

　　以上材料需提供原件及加蓋單位公章的復(fù)印件1份，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享后可不再提供。

　　（二）個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)材料

　　1.《河南省參保人員終止社會保險關(guān)系申報表》《河南省參保人員終止社會保險關(guān)系申報表》 （樣表）《河南省參保人員終止社會保險關(guān)系申報表》1份，需由用人單位簽字蓋章；

　　2.《個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)承諾書》《個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)承諾書》 （樣表）《個人賬戶一次性待遇申領(lǐng)承諾書》1份；申請人有較嚴(yán)重的不良信用記錄或曾做出虛假承諾的，不適用承諾制。若申請人主動提供火化證、遺體捐獻(xiàn)證明、醫(yī)學(xué)死亡證明等能證明參保人員死亡的任一法定證明材料，申請人無需填寫承諾書；

　　3.殯葬證明（火化證、戶口所在地縣級以上民政局出具的非火化區(qū)證明、當(dāng)?shù)刈诮淌聞?wù)委員會或當(dāng)?shù)孛裾块T出具的民族原因土葬證明等），只需原件無需復(fù)印件；

　　4.申報人的身份證、社?？ǎㄒ验_通銀行儲蓄功能）或銀行卡，只需原件無需復(fù)印件。

　　（三）一次性工亡補助金申領(lǐng)材料

　　1.《工傷（亡）職工待遇申請表》《工傷（亡）職工待遇申請表》 （樣表）《工傷（亡）職工待遇申請表》1份，需由用人單位簽字蓋章、同時在“申報單位意見”一欄內(nèi)填寫“家屬已同意將一次性工亡待遇撥付至我單位，承諾到賬后將按規(guī)定及時發(fā)放給工亡職工家屬”（按照河南社保經(jīng)辦系統(tǒng)的設(shè)置要求，工亡待遇需撥付至用人單位）；

　　2.工傷救治病歷首頁復(fù)印件（無救治病歷的可提供120現(xiàn)場出診記錄）；

　　3.屬于停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，需提供確定停工留薪期時間的材料（用人單位確定停工留薪期的書面通知等）、因工傷原因?qū)е滤劳龅尼t(yī)學(xué)證明（司法鑒定書等）。

　　（四）喪葬補助金申領(lǐng)，由用人單位核實殯葬方式，在《工傷（亡）職工待遇申請表》中填寫相關(guān)信息（如屬于民族原因或非火化區(qū)需注明）。

　　1-4級工傷職工死亡，其近親屬同時符合領(lǐng)取工傷保險喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇和職工基本養(yǎng)老保險喪葬補助金、撫恤金待遇條件的，由其近親屬選擇領(lǐng)取工傷保險或職工基本養(yǎng)老保險其中一種，并提供選擇其中之一待遇的申請書。

　　（五）供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)材料（無供養(yǎng)親屬的無需提供）

　　1.供養(yǎng)親屬的社?？ǎㄩ_通銀行儲蓄功能）或銀行卡，原件及加蓋單位公章的復(fù)印件1份；

　　2.供養(yǎng)親屬與工亡職工關(guān)系的佐證材料（如：結(jié)婚證、戶口薄、出生證明、公證書等），原件及加蓋單位公章的復(fù)印件1份；

　　以上材料實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享后可不再提供。

　　3.供養(yǎng)人簽訂《供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)承諾書》《供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)承諾書》 （樣表）《供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)承諾書》、填寫《工傷保險供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)告知書》《工傷保險供養(yǎng)親屬撫恤金申領(lǐng)告知書》，按供養(yǎng)人每人各1份（無民事能力的或文盲，可由法定監(jiān)護人或直系親屬代簽）。

　　（六）需報銷工傷醫(yī)療費的申領(lǐng)材料（無醫(yī)療費的無需提供）

　　1.《工傷職工醫(yī)療費報銷單》《工傷職工醫(yī)療費報銷單》 （樣表）《工傷職工醫(yī)療費報銷單》2份，需由用人單位簽字蓋章；

　　2.住院：完整病歷復(fù)印件、出院證、診斷證明、醫(yī)療費用總清單等；

　　門診：門診病歷或診斷證明、處方、醫(yī)療費用清單、醫(yī)技檢查報告等；

　　3.醫(yī)療費用的原始票據(jù)或電子票據(jù)（打印的電子發(fā)票）；

　　4.涉及第三人責(zé)任的，需提供《交通事故認(rèn)定書》或公安機關(guān)出具的遭受暴力傷害證明、民事傷害賠償法律文書（判決書、調(diào)解書、賠償協(xié)議等），實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享后可不再提供；賠償材料中一定要區(qū)分醫(yī)療費的具體金額；由工亡職工家屬填寫《涉及第三人工傷保險醫(yī)療待遇申領(lǐng)告知書》《涉及第三人工傷保險醫(yī)療待遇申領(lǐng)告知書》1份；