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　　申請(qǐng)人承諾書

　　申請(qǐng)人：

　　證件類型及號(hào)碼：

　　住址(地址）：

　　聯(lián)系方式：

　　委托代理人：

　　證件類型及號(hào)碼：

　　聯(lián)系方式：

　　申請(qǐng)人(委托代理)自愿選擇采取證明事項(xiàng)告知承諾制辦理生育保險(xiǎn)待遇事項(xiàng)，現(xiàn)就申請(qǐng)辦理時(shí)需要提交的符合計(jì)劃生育政策生育或?qū)嵤┝饕a(chǎn)手術(shù)證明材料，作出如下承諾：

　　(一)提供的基本信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確；

　　(二)已經(jīng)知曉理解告知的全部內(nèi)容；

　　(三)承諾符合青島市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心告知的證明內(nèi)容或者具備法定條件；

　　(四)已知曉不實(shí)或虛假承諾將帶來的不利影響及法律責(zé)任。

　　上述陳述是申請(qǐng)人(委托代理)的真實(shí)意思表示，上述承諾為自愿作出，如有不實(shí)，申請(qǐng)人(委托代理)愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。

　　申請(qǐng)人(委托代理)：

　　年 月 日