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　　新鄉(xiāng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為,動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《河南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條 自然人(以下稱舉報(bào)人)向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的,適用本細(xì)則。

　　醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的,參照本細(xì)則執(zhí)行。

　　違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),參照本細(xì)則執(zhí)行。

　　第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)、公正高效的原則。

　　第四條 各縣（市）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)市本級(jí)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

　　第五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

　　第二章 線索受理

　　第六條 各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái),方便舉報(bào)人舉報(bào)。

　　第七條 舉報(bào)人可通過(guò)開通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào),也可以同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

　　舉報(bào)人可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報(bào)，也可向上級(jí)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報(bào)。

　　舉報(bào)人原則上應(yīng)當(dāng)提供客觀真實(shí)的舉報(bào)材料及證據(jù)，提供被舉報(bào)對(duì)象的名稱、地址、涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息，并對(duì)所舉報(bào)的內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　第八條 醫(yī)療保障行政部門可受理本級(jí)及下級(jí)行政區(qū)域內(nèi)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、其他組織或個(gè)人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的線索。

　　第九條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄舉報(bào)內(nèi)容，可根據(jù)需要錄音錄像。

　　第十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)受理的各類形式舉報(bào)，進(jìn)行登記，分類管理。

　　第十一條 受理的舉報(bào)線索應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

　?。ㄒ唬┥嫦舆`反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

　?。ǘ儆卺t(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍；

　?。ㄈ┯忻鞔_的被舉報(bào)對(duì)象;

　　（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實(shí)；

　　（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。

　　第十二條 舉報(bào)線索有下列情形之一的，不予受理：

　　（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

　?。ǘ┎粚儆卺t(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍的；

　?。ㄈo(wú)具體、明確的被舉報(bào)對(duì)象或違法違規(guī)行為的；

　　（四）舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過(guò)程中，舉報(bào)人就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；

　?。ㄎ澹┡e報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報(bào)人對(duì)處理結(jié)果不滿意，在無(wú)法提供新線索的情況下就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；

　?。┙?jīng)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實(shí)的；

　?。ㄆ撸┮婪☉?yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決或已進(jìn)入上述程序的；

　?。ò耍┡e報(bào)內(nèi)容超出追訴時(shí)限的；

　?。ň牛┢渌婪ú挥枋芾淼那樾?。

　　第十三條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)做出是否符合受理范圍的決定，提出辦理意見，并通知舉報(bào)人案件是否受理。

　　對(duì)于舉報(bào)且被受理的線索，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)及時(shí)告知舉報(bào)人相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)政策規(guī)定。

　　第三章 獎(jiǎng)勵(lì)條件

　　第十四條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：

　　（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

　?。ǘ┡e報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

　?。ㄈ┡e報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

　?。ㄋ模┡e報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

　?。ㄎ澹┢渌婪ㄒ酪?guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

　　第十五條 有下列情形之一的,不予獎(jiǎng)勵(lì):

　?。ㄒ唬┡e報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

　?。ǘ┻`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

　?。ㄈ┽t(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

　　（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

　　（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

　?。┢渌婪ㄒ酪?guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

　　第四章 獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取

　　第十六條 醫(yī)療保障行政部門按舉報(bào)投訴線索直接查實(shí)的違法違規(guī)金額的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)（除舉報(bào)事項(xiàng)外，延伸檢查的違法違規(guī)金額不納入計(jì)算）。對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。

　　具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：查實(shí)金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的補(bǔ)足200元。

　　單個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)20萬(wàn)元。

　　舉報(bào)線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，按照移交前查實(shí)的金額進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第十七條 多人、多次舉報(bào)的,獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放:

　?。ㄒ唬┡e報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

　　（二）兩名及以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象；

　　（三）兩名及以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

　　第五章 獎(jiǎng)勵(lì)程序

　　第十八條 舉報(bào)線索核查部門應(yīng)當(dāng)在核查完畢10個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。

　　第十九條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后5個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件），并通過(guò)郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信等發(fā)出日期為準(zhǔn)。

　　第二十條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起20個(gè)工作日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)。

　　逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。

　　第二十一條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

　　第二十二條 舉報(bào)人身份確認(rèn)后的10個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶。

　　第二十三條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)過(guò)程中涉及的文書、舉報(bào)人身份確認(rèn)手續(xù)、獎(jiǎng)勵(lì)兌付憑證等應(yīng)留檔存放。

　　第二十四條 嚴(yán)禁虛假、惡意舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

　　第六章 附則

　　第二十五條 本細(xì)則由新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局、新鄉(xiāng)市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十六條 本細(xì)則自2023年5月1日起施行?！缎锣l(xiāng)市醫(yī)療保障局 新鄉(xiāng)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)<新鄉(xiāng)市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則>（試行）的通知》（新醫(yī)?！?019〕50號(hào)）同時(shí)廢止。

　　來(lái)源：http://ylbzj.xinxiang.gov.cn/newsdetail/1252