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　　成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一條 （目的依據(jù)）

　　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 （參保范圍）

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　　（一）企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）及其職工；

　?。ǘ﹪覚C(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團(tuán)體及其專職人員；

　?。ㄈ┟褶k非企業(yè)單位及其職工；

　　（四）個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員；

　?。ㄎ澹┓?、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺地區(qū)人員、離休干部和已在省本級和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不適用本辦法。

　　第三條 （基本原則）

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個人共同繳納；

　?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；

　　（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

　　第四條 （主管部門）

　　市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。區(qū)（市）縣勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)（市）縣行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　市和區(qū)（市）縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　第五條 （統(tǒng)籌模式）

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

　　第六條 （繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

　　單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工按月共同繳納，有雇工的個體工商戶雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇工按月共同繳納，從業(yè)年齡內(nèi)無雇工的個體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱個體參保人員）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按月繳納：

　?。ㄒ唬﹩挝焕U納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%；

　?。ǘ┯泄凸さ膫€體工商戶繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以雇主和全部雇工的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%；

　?。ㄈ┞毠せ騻€體工商戶雇主和雇工個人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為2%，由所在單位或雇主在工資中代扣代繳；

　?。ㄋ模﹤€體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%；也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為4%，不建個人賬戶，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　除本條第一款第（四）項(xiàng)外的參保人員，月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的，按60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的，其超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。

　　第七條 （基金構(gòu)成）

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分設(shè)統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。

　　第八條 （個人賬戶設(shè)立）

　　單位參保人員個人和雇工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個人賬戶；個體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例計(jì)入個人賬戶；退休人員的個人賬戶金全部從征收的基金中劃入。具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為：

　?。ㄒ唬┪礉M50周歲的在職參保人員，個人繳費(fèi)全部計(jì)入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

　　（二）已滿50周歲的在職參保人員，個人繳費(fèi)全部計(jì)入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

　?。ㄈ┪礉M50周歲的個體參保人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

　?。ㄋ模┮褲M50周歲的個體參保人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

　　（五）退休人員，按上一年度成都市職工平均工資2%劃入后，每1周歲再按上一年度成都市職工平均工資增加0.035%。本人基本養(yǎng)老金高于上一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養(yǎng)老金為個人賬戶計(jì)入基數(shù)。

　　個人賬戶金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定年末計(jì)入個人賬戶。

　　第九條 （個人賬戶支付范圍）

　　個人賬戶金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為：

　　（一）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用；

　　（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十條 （統(tǒng)籌基金支付范圍）

　　統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：

　　（一）住院醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┮蚧继厥饧膊⌒栝L期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┮虿适炕虿糠中袆幽芰Γ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模╅T診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┳≡浩陂g因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；

　　（六）入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費(fèi)用；

　　（七）因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）等申請進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

　　第十一條 （統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)）

　　統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）160元，市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。有下列情形之一的，起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行減免：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在一個自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；

　　（三）年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別確定；

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T因病情需要，由低級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應(yīng)按成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十二條 （統(tǒng)籌基金最高支付限額）

　　一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過上一年度成都市職工平均工資的4倍。

　　第十三條 （統(tǒng)籌基金支付比例）

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個人首先自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院92%，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%。在此基礎(chǔ)上，年滿50周歲的增加2%，年滿60周歲的增加4%，年滿70周歲的增加6%，年滿80周歲的增加8%，年滿90周歲的增加10%。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，不得超過100%。

　　年滿100周歲及以上參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為100%。

　　個人首先自付的費(fèi)用包括：

　?。ㄒ唬┦褂贸中g(shù)外單項(xiàng)價格在200元以上的檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)20%的費(fèi)用；

　?。ǘ?shí)施單項(xiàng)價格在1000元以上手術(shù)費(fèi)10%的費(fèi)用；

　?。ㄈ┦褂脟液褪∫?guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)10%的費(fèi)用；

　?。ㄋ模┦褂锰厥忉t(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)由個人自付的費(fèi)用。具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

　　第十四條 （床位費(fèi)）

　　本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍的標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15元，二級醫(yī)院20元，三級醫(yī)院30元。?？漆t(yī)院或?qū)？撇》看参毁M(fèi)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照物價部門規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。

　　第十五條 （不予支付情形）

　　參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┕殬I(yè)病）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（三）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┮蜃詡?、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。┮蛎廊莩C形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄆ撸┑谌截?zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ò耍┰诟郯呐_地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ň牛┮蚪煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)?，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第十六條 （繳費(fèi)年限）

　　繳費(fèi)年限按下列規(guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┍巨k法實(shí)施前，單位和有雇工的個體工商戶已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，連續(xù)不間斷繳費(fèi)達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　　（二）本辦法實(shí)施前，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國有、集體企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位，破產(chǎn)、改制或機(jī)構(gòu)改革后，與原單位解除勞動關(guān)系的職工，應(yīng)以個體身份連續(xù)不間斷參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)至法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　　（三）本辦法實(shí)施前，經(jīng)批準(zhǔn)繳納住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個人賬戶，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　?。ㄋ模┍巨k法實(shí)施前，個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)滿15年的，達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的累計(jì)年限不足15年的，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)至累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到15年；

　?。ㄎ澹┍巨k法實(shí)施以后，初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，連續(xù)不間斷繳費(fèi)滿15年或累計(jì)繳費(fèi)滿20年，達(dá)到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)、領(lǐng)取養(yǎng)老金后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)不間斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足15年或累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足20年的，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)至連續(xù)繳費(fèi)年限達(dá)到15年或累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到20年。

　　第十七條 （費(fèi)用清償）

　　企業(yè)破產(chǎn)以及單位改制、解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定優(yōu)先清算、清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十八條 （欠費(fèi)處理）

　　參保單位和個人未按照本辦法的規(guī)定，連續(xù)不間斷足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)生欠費(fèi)時，按下列規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬﹨⒈挝?、有雇工的個體工商戶和個人從欠費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　?。ǘ┣焚M(fèi)3個月以下補(bǔ)足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　?。ㄈ﹩挝患坝泄凸さ膫€體工商戶因特殊情況欠費(fèi)，經(jīng)申請并按規(guī)定足額補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金后，可補(bǔ)記參保人員個人賬戶金和繳費(fèi)年限。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；

　?。ㄋ模﹤€體參保人員欠費(fèi)4個月以上的視為中斷，欠費(fèi)期間的保費(fèi)不能補(bǔ)繳。重新參保后，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

　　第十九條 （保險(xiǎn)關(guān)系銜接）

　　軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員和退役到地方工作的人員，軍齡視為繳費(fèi)年限。在6個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過6個月接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，按本辦法第二十條第一款規(guī)定執(zhí)行。

　　本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險(xiǎn)之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

　　第二十條 （待遇支付起始時間）

　　初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)4個月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌?，連續(xù)繳費(fèi)滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

　　單位職工繳費(fèi)不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)所在單位申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法規(guī)定支付。

　　第二十一條 （結(jié)算管理）

　　統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)和定額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：

　　（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；

　　（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，用于支付應(yīng)由個人承擔(dān)的部分。具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。

　　第二十二條 （基金監(jiān)管）

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算解決。

　　勞動和社會保障行政部門、財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

　　第二十三條 （計(jì)息與超支處理）

　　統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

　　統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，市勞動和社會保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時向市政府報(bào)告，由市政府采取措施予以解決。

　　第二十四條 （定點(diǎn)管理）

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動和社會保障行政部門確定。

　　市勞動和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

　　第二十五條 （基本醫(yī)療目錄）

　　市勞動和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動和社會保障行政部門審核確定。

　　第二十六條 （服務(wù)協(xié)議）

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

　　第二十七條 （定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理責(zé)任）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合。

　　第二十八條 （參保單位違規(guī)責(zé)任）

　　參保單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動和社會保障行政部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　參保單位未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，對單位處以瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5000元以上1萬元以下的罰款。

　　第二十九條 （個人違規(guī)責(zé)任）

　　參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動和社會保障行政部門處200元以上1000元以下罰款；并視情節(jié)輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　?。ㄒ唬⒈救说纳鐣ｋU(xiǎn)卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；

　?。ǘ﹤卧旎蛎坝盟松鐣ｋU(xiǎn)卡住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；

　　（三）偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

　　第三十條 （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令整改，并處違規(guī)金額1至3倍的罰款，對直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　?。ㄒ唬⒉环献≡簵l件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

　?。ǘ┪窗匆?guī)定查驗(yàn)身份證明和社會保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名住院的；

　?。ㄈ┙?jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

　?。ㄋ模┎扇√撚涃M(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

　　（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

　　第三十一條 （定點(diǎn)零售藥店違規(guī)責(zé)任）

　　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令整改，處違規(guī)金額1至3倍的罰款，并對直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點(diǎn)零售藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　?。ㄒ唬┎话刺幏揭?guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方的；

　?。ǘ┻`反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　　（三）為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的；

　?。ㄋ模┯脜⒈Ｈ藛T的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費(fèi)用的；

　?。ㄎ澹┢渌`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　第三十二條 （經(jīng)辦部門的違規(guī)責(zé)任）

　　社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動和社會保障行政部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)追回：

　　（一）減免參保單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

　　（二）不按規(guī)定審核參保單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　?。ㄈ┥米愿幕踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬支付標(biāo)準(zhǔn)的。

　　第三十三條 （獎勵制度）

　　對舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的單位和個人，勞動和社會保障行政部門可給予適當(dāng)?shù)莫剟?，獎勵?jīng)費(fèi)由同級財(cái)政單獨(dú)列支。

　　第三十四條 （補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）

　　在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體管理辦法由市人民政府另行制定。

　　第三十五條 （實(shí)施細(xì)則）

　　市勞動和社會保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府備案。

　　第三十六條 （政策調(diào)整）

　　本辦法實(shí)施過程中，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進(jìn)行修改，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時調(diào)整。

　　第三十七條 （解釋機(jī)關(guān)）

　　本辦法具體應(yīng)用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十八條 （術(shù)語解釋）

　　本辦法中下列用語的含義：

　?。ㄒ唬┍巨k法所稱“以上”或“以下”，均含本數(shù)；

　?。ǘ┍巨k法所稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”，是指統(tǒng)籌基金在支付報(bào)銷范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)時的起始標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人負(fù)擔(dān)；

　　（三）本辦法所稱“最高支付限額”，是指在一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員個人支付的醫(yī)療費(fèi)最高額度；

　?。ㄋ模┍巨k法所稱“一次性住院醫(yī)療費(fèi)”，是指一張出院證或病情證明所證實(shí)的從入院到出院期間連續(xù)不間斷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額；

　?。ㄎ澹┍巨k法所稱“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日；

　?。┍巨k法所稱“急救”和“搶救”是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴(yán)重危急者所進(jìn)行的緊急救治。

　　第三十九條 （施行時間）

　　本辦法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日發(fā)布的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（成府發(fā)〔2000〕184號）和2006年6月30日發(fā)布的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定》（成府發(fā)〔2006〕54號）同時廢止。