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　　執(zhí)行時(shí)間：自2023年1月1日起執(zhí)行

唐山市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案

　　為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，打造唐山醫(yī)療康養(yǎng)高地，解決我市失能人員長期護(hù)理和日常照料難題，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃 的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號(hào))、《中共唐山市委唐山市人民政府關(guān)于打造醫(yī)療康養(yǎng)高地的實(shí)施意見》(唐政發(fā)〔2019〕18號(hào))等文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，建立適應(yīng)我市市情的長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)制度，形成“居家為基礎(chǔ)、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的運(yùn)行模式，不斷增強(qiáng)參保人員的獲得感、幸福感。

　　二、 基本原則

　　堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決失能(失智)人員長期護(hù)理問題;堅(jiān)持以收定支，合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn);堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好制度銜接和經(jīng)辦管理;堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，確保穩(wěn)定運(yùn)營可持續(xù);堅(jiān)持權(quán)責(zé)共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

　　三、 基金籌集和管理

　　(一)統(tǒng)籌層次。長護(hù)險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一運(yùn)行模式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一資金管理。

　　(二)籌資范圍。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員應(yīng)參加長護(hù)險(xiǎn)。長護(hù)險(xiǎn)基金采取定額籌集方式，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并征收。基金構(gòu)成主要包括個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助三方面，同時(shí)接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。

　　(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。長護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定每人每年70元，按年繳納，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平狀況及長護(hù)險(xiǎn)基金收支情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　城鎮(zhèn)職工長護(hù)險(xiǎn)籌資由個(gè)人和單位共同承擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)每人 每年30元，每年由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性代扣代繳;單位繳費(fèi)每人每年40元，由單位隨基本險(xiǎn)共同繳納。靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)每人每年70元，每年由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性代扣代繳。

　　城鄉(xiāng)居民長護(hù)險(xiǎn)籌資由個(gè)人和財(cái)政共同承擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)每人每年30元，隨基本險(xiǎn)共同繳納;財(cái)政補(bǔ)助每人每年40元。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助條件人員，長護(hù)險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助。

　　(四)基金管理。長護(hù)險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》有關(guān)規(guī)定，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬核算，專款專用，接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。市財(cái)政建立長護(hù)險(xiǎn)基金專用賬戶，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法籌集的長護(hù)險(xiǎn)基金全部上繳市級(jí)財(cái)政專戶。市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局結(jié)合績效考核情況，按規(guī)定適時(shí)將長護(hù)險(xiǎn)基金撥付至承保機(jī)構(gòu)。基金收入不足以支付當(dāng)年支出時(shí)，可動(dòng)用歷年基金結(jié)余進(jìn)行支付。

　　四、 保險(xiǎn)待遇和結(jié)算辦法

　　(一)保障范圍。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，?jīng)過不少于6個(gè)月的治療，生活不能自理、需要長期護(hù)理，經(jīng)鑒定符合長護(hù)險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，納入我市長護(hù)險(xiǎn)保障范圍。探索將中度失能和重度失智人員納入保障范圍。申請(qǐng)?jiān)u定的參保人員在長護(hù)險(xiǎn)正常參保的同時(shí)，應(yīng)滿足在申請(qǐng)時(shí)間向前連續(xù)參加唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年(含)以上。

　　(二)支付內(nèi)容。長護(hù)險(xiǎn)基金主要用于支付在我市轄區(qū)內(nèi)符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。經(jīng)評(píng)估享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人員，發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、生活照料等費(fèi)用，納入長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍。探索建立異地居住人員長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)模式。

　　(三)護(hù)理方式。參保人員可根據(jù)自身需求在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理中選擇一種。

　　(四)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用，基金支付比例為70%,支付上限2000元/月。

　　2.養(yǎng)老定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用，基金支付比例為70%,支付上限1500元/月。

　　3.居家護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)每人每月不少于20小時(shí)。針對(duì)患者和護(hù)理人員資質(zhì)不同，基金支付每人每月1100元至1400元。

　　初級(jí)護(hù)理、中級(jí)護(hù)理和高級(jí)護(hù)理資質(zhì)的取得條件和護(hù)理內(nèi)容由市醫(yī)療保障局另行制定。

　　按照國家家庭養(yǎng)老政策指導(dǎo)意見精神，增加生活護(hù)理、健康管理、康復(fù)輔助、心理支持、委托代辦等自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，參保人可自愿選擇。

　　(五)結(jié)算辦法。對(duì)于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定、達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，在支付范圍內(nèi)按月結(jié)算;享受待遇天數(shù)未滿一個(gè)月的，按實(shí)際享受天數(shù)進(jìn)行結(jié)算。在支付同時(shí)可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，用于年終考核結(jié)算。長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)用，不符合規(guī)定的，基金不予支付。

　　五、 評(píng)估認(rèn)定

　　按照國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》要求，不斷完善評(píng)估規(guī)則和方式。依照公開、公正、透明的原則，對(duì)提出評(píng)估需求申請(qǐng)的參保人員進(jìn)行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評(píng)估。我市現(xiàn)行失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)共8個(gè)維度，包含日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、疾病診斷、情緒、精神等125個(gè)二級(jí)指標(biāo)。參保人經(jīng)評(píng)估符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，在市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站上公示七天。評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次300元，首次評(píng)估費(fèi)由長護(hù)險(xiǎn)基金列支。參保人及家屬對(duì)首次評(píng)估結(jié)果有異議的，需在接到評(píng)估結(jié)論通知的10個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)評(píng)。復(fù)評(píng)結(jié)果認(rèn)定參保人為重度失能的，評(píng)估費(fèi)用由“醫(yī)療專家?guī)臁惫芾頇C(jī)構(gòu)承擔(dān);未能認(rèn)定為重度失能的，評(píng)估費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

　　在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)參保人疑似不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可要求參保人及其家屬配合進(jìn)行重新評(píng)估。重評(píng)結(jié)論為非重度失能的，自出具評(píng)估結(jié)論之日起停止長護(hù)險(xiǎn)待遇。監(jiān)護(hù)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可以向當(dāng)?shù)厮痉ú块T提起行政訴訟。

　　六、 經(jīng)辦和機(jī)構(gòu)管理

　　(一)經(jīng)辦管理。長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作委托商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。承辦單位經(jīng)全市公開招標(biāo)確定，可按一定比例從長護(hù)險(xiǎn)基金中提取管理費(fèi)。承辦單位具體負(fù)責(zé)運(yùn)營管理唐山市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中心(以下簡稱“市長護(hù)中心”)。市長護(hù)中心負(fù)責(zé)全市失能人員評(píng)估，并在各縣(市、區(qū))下設(shè)分中心。按照“分級(jí)管理、權(quán)責(zé)清晰、屬地負(fù)責(zé)”原則，市長護(hù)中心、縣(市、區(qū))長護(hù)分中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，配合做好服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選、評(píng)估工作，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)的稽核檢查和監(jiān)督管理。

　　(二)機(jī)構(gòu)管理。長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理機(jī)構(gòu))實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

　　(三)人員庫管理。建立我市長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員庫。長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員庫由市長護(hù)中心進(jìn)行管理維護(hù)，作為我市長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理人員儲(chǔ)備庫。小于50周歲、有意愿從事長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員，經(jīng)培訓(xùn)考試合格后，納入長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理人員庫管理。庫內(nèi)護(hù)理人員可與長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向選擇，雙選成功后歸入機(jī)構(gòu)護(hù)理人員，由機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定安排護(hù)理服務(wù)工作。護(hù)理人員與機(jī)構(gòu)解約或連續(xù)六個(gè)月無護(hù)理服務(wù)安排的，自動(dòng)歸入護(hù)理人員庫。

　　七、有關(guān)要求

　　長護(hù)險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系的重要組成部分，是應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新，各級(jí)各部門要高度重視，加強(qiáng)管理與監(jiān)督，充分發(fā)揮長護(hù)險(xiǎn)的保障作用。

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立唐山市長期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市政府分管市長任組長，市醫(yī)療保障局局長任副組長，市醫(yī)保局、財(cái)政局、稅務(wù)局、民政局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、殘聯(lián)、唐山銀保監(jiān)分局分管負(fù)責(zé)同志為成員，統(tǒng)籌指導(dǎo)我市長護(hù)險(xiǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣(市、區(qū))參照市領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)架成立縣(市、區(qū))長護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，保障縣(市、區(qū))長護(hù)險(xiǎn)工作推進(jìn)。

　　(二)明確職責(zé)分工。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)政策制定、組織實(shí)施和管理;財(cái)政部門負(fù)責(zé)按照規(guī)定及時(shí)足額安排補(bǔ)助資金;稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民長護(hù)險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)征收工作;民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老、殘疾人服務(wù)相關(guān)政策銜接，配合整合相關(guān)工作平臺(tái);發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理服務(wù)價(jià)格政策;衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為的技術(shù)指導(dǎo)和管理工作;唐山銀保監(jiān)分局負(fù)責(zé)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理。各部門各負(fù)其職，加強(qiáng)溝通協(xié)作，切實(shí)強(qiáng)化長護(hù)險(xiǎn)工作的指導(dǎo)與監(jiān)管。

　　(三)強(qiáng)化監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對(duì)基金籌集、評(píng)定復(fù)審、費(fèi)用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范保險(xiǎn)基金欺詐、騙保行為的發(fā)生，確?；鸢踩?duì)存在違法違規(guī)行為造成長護(hù)險(xiǎn)基金損失的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　本方案自2023年1月1日起執(zhí)行，期間如需調(diào)整政策，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體解釋工作由唐山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。

　　政策來源：唐山市醫(yī)療保障局