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　　一、申請(qǐng)對(duì)象

　　參加蘇州市區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)，因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長期失能，經(jīng)過一段時(shí)間治療病情穩(wěn)定后，生活不能自理、需要長期護(hù)理的人員。

　　二、評(píng)估流程

　　1.符合申請(qǐng)條件的參保人員或其監(jiān)護(hù)人，可自主選擇定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，提出代辦申請(qǐng)，遞交申請(qǐng)材料，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)；未入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的蘇州市區(qū)參保人員可自主通過“蘇州醫(yī)保”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊“掌上大廳”—“熱門服務(wù)（更多）”—“長護(hù)險(xiǎn)”—“失能評(píng)估申請(qǐng)”，提出線上申請(qǐng)；或下載“蘇周到”APP，點(diǎn)擊“醫(yī)保服務(wù)”-“確認(rèn)授權(quán)”-“熱門服務(wù)（更多）”-“長護(hù)險(xiǎn)”—“失能評(píng)估申請(qǐng)”，提出線上申請(qǐng)。

　　2.參保人員或其監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估的，需填寫《蘇州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》，并提供以下材料：

　　???（1）參保人員及其監(jiān)護(hù)人的居民身份證（或戶口本）（原件和復(fù)印件），參保人員的社會(huì)保障卡（原件和復(fù)印件）；

　　???（2）參保人員的病情診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、入出院記錄等完整病歷材料（原件和復(fù)印件）等證明失能滿6個(gè)月的相關(guān)材料；

　　???（3）商保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

　　此外，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)代辦提交評(píng)估申請(qǐng)時(shí)，會(huì)對(duì)上述申請(qǐng)材料進(jìn)行預(yù)審，在復(fù)印件上加蓋“與原件一致”章，并由經(jīng)辦人簽字后，與《評(píng)估申請(qǐng)表》一起提交至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，原件交還參保人員。

　　3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。初篩符合條件的，作出受理決定；申請(qǐng)材料不齊全的，應(yīng)書面一次性告知需要補(bǔ)正的全部材料；不符合條件的，及時(shí)告知定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、參保人員或監(jiān)護(hù)人并說明理由。

　　4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)后，委托專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，于20個(gè)工作日內(nèi)完成上門評(píng)估、信息采集工作。參保人員或其監(jiān)護(hù)人接到評(píng)估機(jī)構(gòu)的預(yù)約上門通知后，應(yīng)按照預(yù)約要求做好評(píng)估準(zhǔn)備工作，上門評(píng)估時(shí)核對(duì)2名評(píng)估人員信息后，按照要求積極配合做好評(píng)估及信息采集工作。評(píng)估項(xiàng)目包括日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺溝通能力。在評(píng)估中，一名評(píng)估人員全程視頻記錄，另一名評(píng)估人員根據(jù)國家《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行評(píng)估并拍照佐證。采集信息及評(píng)估內(nèi)容應(yīng)經(jīng)參保人員或其監(jiān)護(hù)人核對(duì)無誤并簽字確認(rèn)。評(píng)估結(jié)果不當(dāng)場公布。

　　5.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在信息采集完成后的5個(gè)工作日內(nèi)作出失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論。評(píng)估結(jié)論為正常、輕度失能的，無須公示；評(píng)估結(jié)論為中度失能或重度失能的，自評(píng)估結(jié)論作出5個(gè)工作日內(nèi)在市（區(qū)）醫(yī)保（社保）部門網(wǎng)站、商保機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)公示，公示期5天。

　　6.經(jīng)公示無異議的，商保機(jī)構(gòu)和評(píng)估機(jī)構(gòu)在2個(gè)工作日內(nèi)出具《蘇州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書》。代辦申請(qǐng)的，評(píng)估結(jié)論書由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)至商保機(jī)構(gòu)領(lǐng)取后送達(dá)參保人員或監(jiān)護(hù)人；線上申請(qǐng)的，參保人員可通過蘇州醫(yī)保微信公眾號(hào)自主查詢使用。

　　三、注意事項(xiàng)

　　1.參保人員有下列情形之一的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理失能評(píng)估申請(qǐng)：

　　???（1）不具備市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受資格或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇已凍結(jié)的；

　　???（2）已享受工傷保險(xiǎn)生活護(hù)理費(fèi)待遇的；

　　???（31）喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的；

　　???（4）提供虛假材料的；

　　???（5）未發(fā)生新情況，距上次評(píng)估結(jié)論作出或上次評(píng)估終止未滿6個(gè)月的。

　　2.參保人員有下列情形之一的，當(dāng)次失能等級(jí)評(píng)估終止：

　　???（1）拒不進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估醫(yī)學(xué)檢查和診斷的；

　　???（2）無正當(dāng)理由不配合失能等級(jí)評(píng)估的；

　　???（3）在評(píng)估過程中弄虛作假、或干擾評(píng)估的。

　　3.參保人員或其監(jiān)護(hù)人對(duì)評(píng)估結(jié)論存在異議的，可在收到《評(píng)估結(jié)論書》5個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核通過后10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)工作由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)開展。復(fù)評(píng)機(jī)構(gòu)自受理復(fù)評(píng)申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)作出復(fù)評(píng)結(jié)論。復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。復(fù)評(píng)與初評(píng)結(jié)果一致的，參保人員的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受等級(jí)和時(shí)間維持不變；結(jié)果不一致的，自復(fù)評(píng)結(jié)論書作出次日起調(diào)整或終止享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　4.參保人員初次進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估的費(fèi)用由政府承擔(dān)。參保人員或其監(jiān)護(hù)人提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)的，應(yīng)在申請(qǐng)予以受理時(shí)向復(fù)評(píng)機(jī)構(gòu)繳納復(fù)評(píng)費(fèi)用，并由復(fù)評(píng)機(jī)構(gòu)開具發(fā)票。復(fù)評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由參保人員承擔(dān)；不一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由初評(píng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參保人員或其監(jiān)護(hù)人持復(fù)評(píng)結(jié)論書、發(fā)票至初評(píng)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　5.失能等級(jí)達(dá)到中度或重度的參保人員，其長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇自失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論作出次日起享受。已享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員失能狀況發(fā)生變化的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重新提出評(píng)估申請(qǐng)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)論調(diào)整或終止其長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人員因發(fā)生病情變化等可能影響失能等級(jí)的情形，或距上次評(píng)估結(jié)論作出或終止超過6個(gè)月的，也可申請(qǐng)重新評(píng)估，重新評(píng)估的費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。