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　　2023年度聊城職工醫(yī)保待遇匯總：

　　一、住院待遇

　　1.起付標(biāo)準。

　　一個保險年度內(nèi)，首次住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準分別為:一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院600元、三級醫(yī)院1000元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準減半。第三次住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準。

　　2.支付限額。

　　在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額為10萬元。大額醫(yī)療救助金最高支付限額為20萬元，報銷比例為90%。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和大額醫(yī)療救助金最高支付限額累計為30萬元，累計支付限額以上部分，由醫(yī)保、個人各承擔(dān)70%、30%，上不封頂。

　　二、門診待遇

　　1.門診慢性病待遇

　　( 1)門診慢特病病種全省統(tǒng)一的病種(48種):

　　惡性腫瘤門診治療，骨隨增生異常綜合征，血友病，白血病，再生障礙性強血，免疫性血小板減少性紫凝，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，尿毒癥透析治療，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血( 恢復(fù)期、后遺癥期 )，腦梗死(恢復(fù)期、后遺癥期)，帕金森病及帕金森氏綜合征，癲痛，運動神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿爾茨海默病，慢性阻寬性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎(皮肌炎)，系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎(強直性脊柱炎 )，系統(tǒng)性硬化癥(硬皮病 )，干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，嚴重糟神障礙，其他精神障礙，組織或器官移植抗排異治療，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童的康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核( 包括單耐利福平結(jié)核)，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，進行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷(HIV) 病。

　　過渡期內(nèi)保留的本地病種( 13種):

　　心肌病，風(fēng)濕性心臟病，腦卒中(煙霧病 )，腦卒中( 腦血管畸形 )冠狀動脈搭橋術(shù)后狀態(tài)，冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)，血管支架植入術(shù)后狀態(tài)，具有假體心臟蜒膜，支氣管哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、多脈管炎、自身免疫性溶血性貧血、結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥。( 過渡期至2024年12月31日)

　　門診藥品單獨支付病種( 18種 ):

　　 銀屑病，中重度特應(yīng)性皮炎，肺動脈高壓，便秘型腸易激綜合征(IBS-C),克羅恩病，潰瘍性結(jié)(直)腸炎，脊髓性肌萎縮癥，亨廷頓舞蹈病，多發(fā)性硬化，遺傳性血管性水腫(HAE)，C型尼曼匹克病，肢端肥大癥，子宮內(nèi)膜異位，黃斑病變，戈謝病，龐貝氏病，法布雷病，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病。

　　(2)報銷比例

　　在職職工基金報銷比例為85%退休職工報銷比例為90%。常規(guī)血液透析費報銷比例為95%。

　　(3)門診慢性病評審

　　參保人員向市內(nèi)各二級綜合及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并提供以下材料:與申請病種有關(guān)的近三年二級綜合及以上醫(yī)療機構(gòu)或二級以上?？乒⑨t(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件:無住院病歷的，需提供二級綜合及以上醫(yī)療機構(gòu)、三級專科醫(yī)療機構(gòu)近一年連續(xù)治療的門診就診病歷原件或電子病歷打印件及相關(guān)檢查檢驗報告等。

　　2..門診統(tǒng)籌待遇

　　(1)起付標(biāo)準。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有普通門診統(tǒng)籌定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，年度起付標(biāo)準為:一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元。

　　(2) 報銷比例。參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準以上至最高支付限額以下的部分。

　　(3) 最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為2000元。

　　3.“兩病”門診待遇

　　在本人“兩病”門診用藥定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)降血壓、降血糖藥品費用，不設(shè)起付標(biāo)準，報銷比例為70%。

　　三、大病保險待遇

　　1.基本待遇

　　2023年度職工大病保險對因住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用(不含個人首先自負部分 )起付標(biāo)準為1.5萬元，起付標(biāo)準以上的部分報銷比例為55%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付20萬元。

　　2.特藥待遇

　　使用特藥發(fā)生的醫(yī)藥費用( 鹽酸沙內(nèi)蝶嶺片、鹽酸多柔比星服質(zhì)體注射液)起付標(biāo)準為2萬元，起付標(biāo)準以上的部分報銷比例為80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付限額為40萬元。

　　3.三種罕見病待遇

　　對使用戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品支付起付標(biāo)準為2萬元，2萬元(含)至40萬元以下的部分支付80%，40萬元(含)以上的部分支付85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付90萬元。

　　四、生育保險待遇

　　1.生育醫(yī)療費。執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，享受生育保險待遇的女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，比例報銷為100%(一、二、三孩不作區(qū)分)。分娩期間因生育引發(fā)疾病、合并婦產(chǎn)科疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)住院醫(yī)療費用，并入住院分娩費用報銷。

　　2.產(chǎn)前檢查醫(yī)療費。女職工產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行按人頭定額支付，標(biāo)準為800元(一次多胎按一人計算)。產(chǎn)前檢查醫(yī)療費實行按支付標(biāo)準據(jù)實結(jié)算，正常參保的女職工住院分娩(含引產(chǎn))，提供在各定點醫(yī)療機構(gòu)本次孕期發(fā)生的合規(guī)產(chǎn)檢發(fā)票均可報銷。

　　3.職工實施計劃生育放置( 取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及絕育術(shù)后的復(fù)通手術(shù)等發(fā)生的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用實行定額支付。具體標(biāo)準為:懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，定額為400元;妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，定額為1000元;放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的，定額為200元;絕育、復(fù)通手術(shù)的，定額為1000元。已通過個人醫(yī)療賬戶支付的不再重復(fù)報銷。

　　4.參加生育保險的男職工 ( 含男性失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間 )，其未就業(yè)配偶生育且未享受生育醫(yī)

　　五、長期護理保險待遇

　　1.保障人群。參保職工因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預(yù)期達六個月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活活動能力評估表》評定分數(shù)50分，且符合規(guī)定條件的，可申請長期護理保險待遇。

　　2.待遇標(biāo)準。長期護理保險分為醫(yī)療專護、機構(gòu)護理、居家護理三種護理服務(wù)形式。長期護理保險規(guī)定范圍內(nèi)的護理服務(wù)費用，不設(shè)起付標(biāo)準，實行限額管理，醫(yī)療專護每天120元，機構(gòu)護理60元，居家護理55元。參保患者享受醫(yī)療專護待遇期間，不重復(fù)享受住院、門診慢特病等應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)待遇。

　　六、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

　　參保人因病情需要轉(zhuǎn)聊城市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，臨時外出人員省內(nèi)無需備案;異地長期居住人員和跨省臨時外出人員須辦理備案手續(xù)，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！爱惖亻L期居住人員”一次備案長期有效，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報銷待遇?！芭R時外出就醫(yī)人員”異地就醫(yī)發(fā)生的住院、門診、門診慢特病等醫(yī)療費用首先自付比例10%，再按照本地三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。