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　　>>>>門診報(bào)銷比例

　　一、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

　　從2021年醫(yī)保結(jié)算年度起，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算年度在1200元限額內(nèi)由居民醫(yī)保基金按以下比例結(jié)付：

　　1.老年居民、失業(yè)人員、被征地農(nóng)民大齡人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所，下同)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)按65%的比例結(jié)付;在區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院就醫(yī)的，按40%的比例結(jié)付;在市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院和B級(jí)定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)配藥的，按35%的比例結(jié)付。

　　2.在校(園)學(xué)生、少年兒童，在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)配藥，統(tǒng)一按65%的比例結(jié)付。

　　二、結(jié)付辦法

　　參保人員持本人社會(huì)保障卡、病歷，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用(包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分)，其余費(fèi)用由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　三、注意事項(xiàng)

　　1.參保人員門診就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出具本人社會(huì)保障卡、病歷;購、配處方藥應(yīng)同時(shí)出具定點(diǎn)單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方。因本人不能到場(chǎng)，委托他人代辦的，代辦人除出具委托人的社會(huì)保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件。

　　2.參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所)門診就醫(yī)，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過3次(超過3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付);單次配藥超過200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

　　3.參保人員患有重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)、再生障礙性貧血、血友病，或需進(jìn)行尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療，或擬行單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的，可在按規(guī)定辦妥門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定和登記確認(rèn)手續(xù)后，享受相應(yīng)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇。

　　4.對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助;對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助。

　　>>>>住院報(bào)銷比例

　　一、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付以及住院醫(yī)療費(fèi)用封頂辦法。

　　1.參保人員每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。每一結(jié)算年度的住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?、艑W(xué)生和少年兒童，當(dāng)年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)不分醫(yī)院級(jí)別，統(tǒng)一為500元。當(dāng)年度第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元。第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。

　　⑵老年居民、失業(yè)人員和征地保養(yǎng)人員，市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院800元，區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院500元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院300元。當(dāng)年度第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次的50%。第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。

　　⑶凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.參保人員每一結(jié)算年度的住院結(jié)付比例如下：

　　(1)學(xué)生和少年兒童，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)后，其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)結(jié)付段：累計(jì)在4萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付75%;4萬元至10萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%;10萬元至20萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付85%;20萬元至35萬元的部分，醫(yī)保基金結(jié)付90%。

　　(2)老年居民、失業(yè)人員和征地保養(yǎng)人員，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)后，其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)結(jié)付段：累計(jì)在4萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付75%;4萬元至10萬元的部分，醫(yī)保基金結(jié)付80%;10萬元至20萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付85%，20萬元至35萬元的部分，醫(yī)保基金結(jié)付90%。

　　3.連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

　　4.參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以35萬元為封頂線;超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

　　二、結(jié)付辦法

　　參保人員發(fā)生疾病需住院治療的，憑本人社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)直接使用社會(huì)保障卡劃卡結(jié)付。參保人員只需向定點(diǎn)醫(yī)院支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用(包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分)，其余醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。參保人員應(yīng)向醫(yī)院索取住院費(fèi)用明細(xì)清單并仔細(xì)核對(duì)。

　　三、注意事項(xiàng)

　　1.在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦妥居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，方可享受相應(yīng)結(jié)算年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　2.參保人員住院治療并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實(shí)行累積計(jì)算，其中：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線，累積到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線;在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后轉(zhuǎn)診回簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)院聯(lián)合體機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，不再收取住院起付線費(fèi)用。上述轉(zhuǎn)診住院的入院手續(xù)必須在辦理出院結(jié)算手續(xù)后24小時(shí)內(nèi)辦結(jié)，方可視作有效轉(zhuǎn)診。

　　3.對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分和自費(fèi)部分還可由醫(yī)療救助資金按規(guī)定予以補(bǔ)助：起付標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)助，其余自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按85%的比例補(bǔ)助;每一結(jié)算年度住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用超出封頂線35萬元后，再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分，按95%的比例補(bǔ)助;符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用在6000元以上的部分，分費(fèi)用區(qū)間段分別按70%-85%的比例補(bǔ)助。