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　　1.特殊藥品評估認定表復(fù)印件（首次認定需要原件書寫完整加蓋醫(yī)院公章和復(fù)印件）（參保地高值藥品定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)確診病例、基因檢測報告、檢查診斷報告等出具的申請審批表、包括診療計劃 、有效期限、責(zé)任醫(yī)師蓋章）

　　2.特殊藥品藥房收據(jù)原件（醫(yī)藥機構(gòu)蓋章）

　　3.特殊藥品明細清單原件或購藥明細原件（醫(yī)藥機構(gòu)蓋章）

　　4.特殊藥品醫(yī)院門診病歷原件和處方箋原件（門診病歷標明因院內(nèi)無藥需要何時到什么藥房（名稱）開多少特殊藥品（用藥計量）（加蓋醫(yī)院公章）

　　5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：

　　成年人：患者本人的工商銀行銀行卡（卡號清晰）、患者身份證、代辦人身份證（三樣正面復(fù)印在一張A4紙上）；

　　未成年人：患者戶口本本人頁、監(jiān)護人頁（兩樣復(fù)印在一張A4紙上）；監(jiān)護人身份證、監(jiān)護人工商銀行銀行卡（卡號清晰）（兩樣復(fù)印在一張A4紙上）；

　　6.職工醫(yī)保參保人：

　　患者本人的工商銀行銀行卡/中國銀行銀行卡（卡號清晰）、患者身份證、患者醫(yī)?？ǎㄈ龢诱鎻?fù)印在一張A4紙上）；

　　7.購藥藥房必須是當(dāng)?shù)匾验_通高值藥雙通道資質(zhì)的定點藥房（上網(wǎng)查詢或在藥房復(fù)印有資質(zhì)的材料）復(fù)印件；

　　死亡需提供死亡證明復(fù)印件 ；

　　聯(lián)系電話：0412-5210098

　　監(jiān)護人戶口本、身份證、銀行卡需為同一人