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　　為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，提高參保人醫(yī)療保障水平，根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），山東省醫(yī)保局等《關(guān)于印發(fā)〈山東促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展實施方案〉的通知》（魯銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕26號）,青島市人民政府《關(guān)于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》（青政發(fā)〔2016〕35號）等文件精神，現(xiàn)就推動發(fā)展我市商業(yè)健康補充保險有關(guān)問題提出以下意見。

　　一、整體思路

　　按照中發(fā)〔2020〕5號文件關(guān)于“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給”“規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，完善激勵約束機制”等戰(zhàn)略部署，根據(jù)魯銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕26號文件關(guān)于“支持商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新開發(fā)滿足人民差異化需求，與醫(yī)療保障制度相銜接的專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷史結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療、健康保險產(chǎn)品”，以及青政發(fā)〔2016〕35號文件關(guān)于“支持保險中介機構(gòu)和商業(yè)保險公司開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品準入清單”等精神，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)研究設(shè)計與社會醫(yī)療保險互為補充的健康保險產(chǎn)品，豐富和完善保險產(chǎn)品體系，擴大保險產(chǎn)品供給，充分發(fā)揮健康保險在保障民生、促進消費、拉動內(nèi)需等方面的重要作用，推動我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)取得新進展。

　　二、基本原則

　　商業(yè)健康補充保險是指政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參保，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，面向青島市基本醫(yī)療保險參保人員的補充型商業(yè)健康保險。開展商業(yè)健康補充保險堅持以下原則：

　?。ㄒ唬﹫猿謴V覆蓋原則。鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)以社會醫(yī)療保險為依托，研究設(shè)計以參加我市基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民為保障對象的保險產(chǎn)品。對投保人年齡、健康狀況等前置條件適當(dāng)放寬，增強產(chǎn)品吸引力，努力擴大覆蓋范圍。

　?。ǘ﹫猿只檠a充原則。強化商業(yè)健康補充保險與社會醫(yī)療保險保障責(zé)任的有效銜接，提高保障內(nèi)容的靈活性、針對性。商業(yè)健康補充保險重點保障參保人經(jīng)社會醫(yī)療保險支付后個人負擔(dān)部分，原則上應(yīng)把基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)和目錄外費用一并作為商業(yè)健康補充保險產(chǎn)品的保障范圍。

　?。ㄈ﹫猿质袌龌瘜?dǎo)向。商業(yè)保險機構(gòu)加強保險精算，對保險產(chǎn)品定價、銷售、理賠、服務(wù)等環(huán)節(jié)承擔(dān)主體責(zé)任。建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價機制，提供性價比較高的保險產(chǎn)品，控制盈利率，增強市場競爭力，提升群眾獲得感、幸福感、安全感。

　?。ㄋ模﹫猿謪f(xié)同發(fā)展原則。以健康青島為戰(zhàn)略定位，強化保障責(zé)任與區(qū)域疾病譜的聯(lián)動，化解本地群眾重特大疾病費用風(fēng)險。以人民健康為中心，推動和支持我市醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，提升我市健康產(chǎn)品市場影響力。

　　三、實施路徑

　?。ㄒ唬┏修k機構(gòu)遴選。按照自愿參與、擇優(yōu)選擇的原則，市醫(yī)療保障等部門組織專家遴選經(jīng)營管理合規(guī)穩(wěn)健，具有較強的健康險研發(fā)、銷售和服務(wù)能力的保險公司承辦商業(yè)健康補充保險。承辦機構(gòu)的遴選辦法另行制定。

　?。ǘ┍ｋU產(chǎn)品研發(fā)。醫(yī)療保障部門在確保參保人個人信息安全的前提下，可根據(jù)實際提供醫(yī)保參保、結(jié)算、負擔(dān)情況等運行數(shù)據(jù)，為商業(yè)保險機構(gòu)研發(fā)設(shè)計適宜保險產(chǎn)品提供參考。商業(yè)健康補充保險以住院醫(yī)療保險為主，可適當(dāng)兼顧重大疾病保障等其他保障內(nèi)容，鼓勵開展健康管理等服務(wù)，滿足參保人多層次投保需求。

　　（三）保險產(chǎn)品報備。承辦保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障部門提出的需求共同研發(fā)商定保障能力強、保障范圍廣、保費適中的保險產(chǎn)品。產(chǎn)品由各保險公司總公司在銀保監(jiān)會備案后，通過相關(guān)渠道予以公開發(fā)布，供參保人選擇。未經(jīng)備案的保險產(chǎn)品，不得利用醫(yī)保個人賬戶資金購買，也不得以醫(yī)保部門名義在相關(guān)渠道發(fā)布。

　?。ㄋ模┍ｋU產(chǎn)品購買。投保人可以用醫(yī)保個人賬戶資金為本人或近親屬購買經(jīng)報備發(fā)布的商業(yè)健康補充保險產(chǎn)品。投保時被保險人應(yīng)處于正常享受基本醫(yī)療保險待遇狀態(tài)，需如實提供保險人、被保險人基本信息。醫(yī)保個人賬戶資金余額不足時可使用其他資金購買。

　?。ㄎ澹┬畔⑾到y(tǒng)支持。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)自主或委托具備資質(zhì)的第三方機構(gòu)開發(fā)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“網(wǎng)上投?！薄罢粕贤侗！?。加強與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，逐步實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，提高理賠效率。

　?。╅_展宣傳推廣。相關(guān)部門和單位要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，積極宣傳介紹商業(yè)健康補充保險，鼓勵群眾投保，努力提高參保率。承辦保險機構(gòu)要充分運用線上線下優(yōu)勢，做好營銷宣傳和保險服務(wù)，積極擴大產(chǎn)品和服務(wù)覆蓋面。

　　四、工作要求

　　（一）統(tǒng)一思想認識。加快推進商業(yè)健康補充保險的覆蓋實施，是貫徹中央精神、推動多層次醫(yī)療保險體系建設(shè)的重要舉措。充分發(fā)揮好醫(yī)保個人賬戶沉淀資金作用，是盤活存量資金，實現(xiàn)醫(yī)療保障倍增效應(yīng)的重要路徑。對于提高人民群眾健康水平，緩解就醫(yī)壓力具有積極意義。要提高站位，將發(fā)展商業(yè)健康補充保險列入工作計劃，采取切實有效措施，做好配合推廣工作，確保此項工作落到實處。

　?。ǘ┟鞔_職責(zé)分工。承辦機構(gòu)自主開展產(chǎn)品設(shè)計、理賠服務(wù)，不得利用社會醫(yī)療保險資源從事與本意見無關(guān)的健康保險產(chǎn)品推廣。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)充分尊重市場主體自主權(quán)，為承辦機構(gòu)開展業(yè)務(wù)提供便利，在職責(zé)范圍內(nèi)提供政策咨詢和建議，協(xié)助完善服務(wù)體系，暢通利用職工醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險渠道。銀保監(jiān)部門依法加強對承辦商業(yè)保險機構(gòu)以及相關(guān)經(jīng)紀機構(gòu)的監(jiān)督管理。

　?。ㄈ﹫猿钟行蛲七M。在建立完善相關(guān)規(guī)則的基礎(chǔ)上，有序開展商業(yè)保險承辦機構(gòu)遴選、產(chǎn)品研發(fā)等工作。同時建立承辦機構(gòu)和產(chǎn)品的運行評價和動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)實際承辦情況適時調(diào)整承辦機構(gòu)或保險產(chǎn)品。

　?。ㄋ模┮婪ê弦?guī)經(jīng)營。承辦保險公司、保險中介機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》、互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法等規(guī)定，并嚴格按照法律法規(guī)要求做好投保人信息安全保護工作。嚴禁參與公司惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者；利用不正當(dāng)手段套取、騙取醫(yī)保資金。