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2022-12-03
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更新時(shí)間：2022-10-20 00:18:49作者：佚名
《大連市高齡津貼信息登記表》下載入口：點(diǎn)此下載
大連市高齡津貼信息登記表
辦理人姓名 |
| 身份證號(hào)碼 |
| 2寸彩色 照片 | |||
聯(lián)系電話 |
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辦理人銀行卡（折） 號(hào)碼 |
| 所屬銀行 |
| ||||
開戶行 |
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戶籍地址 | 區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居） 路（街） 單元 號(hào) | ||||||
現(xiàn)居住地址 | 是否在連居?。?/span> （ ）是 （ ）否 | ||||||
緊急聯(lián)系人 | 姓名 |
| 手機(jī)號(hào)碼 |
| |||
代辦類別：（ ）監(jiān)護(hù)人代辦 （ ）授權(quán)委托代辦 | 姓名 |
| 手機(jī)號(hào)碼 |
| |||
本人承諾并保證 1本人登記信息真實(shí)有效，如果資料發(fā)生變更，本人將于變更當(dāng)月向戶籍所在地居（村）委會(huì)報(bào)告。 2.如因不可抗力原因?qū)е露喟l(fā)高齡津貼，本人或本人代理人、監(jiān)護(hù)人將配合發(fā)放單位如數(shù)退回多發(fā)金額。
簽字并按手印： 年 月 日 | |||||||
戶籍所在地村（居）委會(huì) | 受理人簽字： 年 月 日 | ||||||
附件（附后） | 身份證正反面、戶口簿戶籍信息登記頁(yè)和老年人頁(yè)、銀行卡（折）號(hào)碼頁(yè)、監(jiān)護(hù)人（代理人）身份證正反面、代理委托書、其他有關(guān)情況說明。 | ||||||
填表說明：1.此表用于線下辦理85周歲以上老年人高齡津貼基礎(chǔ)信息采集。
2.“緊急聯(lián)系人”應(yīng)填寫贍養(yǎng)人、法定監(jiān)護(hù)人等近親屬信息。
3.授權(quán)委托代辦的，應(yīng)提供授權(quán)委托書，明確代理人的姓名、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限，并由被代理人簽名或者蓋章。