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　　《貴州省醫(yī)保局關(guān)于明確全省門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)事項的通知》

　　一、關(guān)于省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算

　　(一)藥店購藥

　　職工醫(yī)保省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地藥店購藥，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結(jié)算。

　　全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地直接結(jié)算。

　　(二)普通門診

　　職工醫(yī)保普通門診省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結(jié)算。已實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的統(tǒng)籌區(qū)，同步開通普通門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金直接結(jié)算，按參保地政策執(zhí)行。

　　全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，開通普通門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　居民醫(yī)保普通門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)居民“兩病”門診

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥專項保障，省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診費用可直接結(jié)算?！皟刹　遍T診用藥專項保障待遇標準按照《省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》(黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號)執(zhí)行。

　　全省接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，且具備“兩病”門診治療條件的，全部開通“兩病”門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　(四)5個慢特病門診

　　高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術(shù)后抗排異治療(簡稱5個慢特病)門診省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相應慢特病門診費用可直接結(jié)算。其中，高血壓(并心、腦、腎損害)、糖尿病(并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變)和器官移植術(shù)后抗排異治療3個慢特病門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇標準，按照《省醫(yī)保局關(guān)于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號)執(zhí)行;惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析2個慢特病門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇標準，按照各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保25種重大疾病就醫(yī)管理及待遇標準按照城鄉(xiāng)居民25種重大疾病政策規(guī)定執(zhí)行。

　　省內(nèi)各縣(市、區(qū)、特區(qū))至少開通1家定點醫(yī)療機構(gòu)，提供5個慢特病門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

　　二、關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算

　　(一)藥店購藥

　　職工醫(yī)保省外異地藥店購藥，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結(jié)算。

　　全省已申請接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥跨省異地藥店購藥直接結(jié)算。

　　(二)普通門診

　　職工醫(yī)保普通門診跨省異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地所在統(tǒng)籌地區(qū)，不需備案到定點醫(yī)療機構(gòu)。在就醫(yī)地已接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結(jié)算。已實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的統(tǒng)籌區(qū)，同步開通普通門診費用使用統(tǒng)籌基金跨省直接結(jié)算，按參保地政策執(zhí)行。省內(nèi)各縣(市、區(qū)、特區(qū))至少開通1家接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，提供普通門診費用跨省直接結(jié)算服務。

　　居民醫(yī)保普通門診費用跨省直接結(jié)算政策，暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)居民“兩病”門診

　　居民“兩病”門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　(四)5個慢特病門診

　　5個慢特病門診費用跨省直接結(jié)算在省本級開展試點，其他統(tǒng)籌區(qū)實施時間另行通知。

　　職工醫(yī)保5個慢特病門診跨省異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入跨省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的5個慢特病門診費用可直接結(jié)算。其中，高血壓(并心、腦、腎損害)、糖尿病(并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變)和器官移植術(shù)后抗排異治療門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇標準，按照《省醫(yī)保局關(guān)于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號)執(zhí)行;惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析病門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的，按項目付費，待遇標準按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

　　三、關(guān)于異地就醫(yī)備案方式等其他事項

　　(一)參保人員可以依托“國家醫(yī)保服務平臺”APP和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序進行異地就醫(yī)自助備案，備案內(nèi)容包括參保人員異地就醫(yī)登記、變更就醫(yī)地、指定異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)等。各統(tǒng)籌區(qū)要進一步優(yōu)化備案渠道，統(tǒng)一備案政策，方便參保群眾辦理異地就醫(yī)備案。

　　(二)原已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，醫(yī)保系統(tǒng)自動開通其就醫(yī)地普通門診跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算備案，已享受5個慢特病門診待遇的參保人員，可自助備案到就醫(yī)地1家定點醫(yī)療機構(gòu)作為慢特病門診費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　(三)異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及標準(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和標準)。醫(yī)保基金起付標準、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。

　　(四)落實定點醫(yī)藥機構(gòu)屬地化管理和跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)互認，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)納入統(tǒng)一管理。在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。各統(tǒng)籌區(qū)加強業(yè)務協(xié)同管理和信息溝通，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　(五)已辦理備案手續(xù)的參保人員，異地就醫(yī)時因特殊原因不能實現(xiàn)直接結(jié)算的，由個人先行墊付醫(yī)療費用，持就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)打印的醫(yī)療費用明細清單和票據(jù)返回參保地，按參保地目錄和待遇規(guī)定報銷。參保人員“兩病”門診、5個慢特病門診不在異地就醫(yī)備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，或未按規(guī)定辦理備案手續(xù)的參保人員，省內(nèi)或跨省就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在“雙通道”藥店購買《貴州省基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄》內(nèi)藥品產(chǎn)生的費用，符合貴州省特殊藥品使用條件的可返回參保地報銷。

　　(六)參保人員跨省就醫(yī)基金支出額與省內(nèi)就醫(yī)基金支出額合并計算，合并基金支出額不超過參保地政策規(guī)定的支付限額。

　　四、工作要求

　　(一)提高政治站位

　　推動門診費用跨省直接結(jié)算是國務院2021年《政府工作報告》明確提出的重點工作，全省各級醫(yī)保部門要進一步提高政治站位，統(tǒng)一思想，立足大局，始終將醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展同人民美好生活需要緊密結(jié)合起來，切實解決參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算中遇到的“急難愁盼”問題。

　　(二)強化組織領(lǐng)導

　　全省各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為本單位年度重點工作任務，主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓。要按照工作目標和時限要求，層層壓實責任，抓好各項工作落實。要督導本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開通門診費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，及時落實數(shù)據(jù)接口改造，完成聯(lián)調(diào)測試，確保門診費用跨省直接結(jié)算路徑通暢。

　　(三)有序組織實施

　　門診費用跨省直接結(jié)算涉及多項工作任務，各級醫(yī)保部門要按照全省統(tǒng)一部署安排，上下聯(lián)動、密切配合，分步有序推進藥店購藥、普通門診、“兩病”門診、5個慢特病門診跨省直接結(jié)算，做好異地就醫(yī)備案、信息系統(tǒng)開發(fā)、聯(lián)調(diào)測試、費用結(jié)算清算等工作，確保如期完成門診費用跨省直接結(jié)算工作任務。

　　(四)加強宣傳引導

　　省級醫(yī)保部門統(tǒng)一部署異地就醫(yī)政策宣傳工作，各地要主動做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策解讀，及時回應群眾關(guān)切，合理引導社會預期。各級醫(yī)保經(jīng)辦部門要及時組織異地就醫(yī)經(jīng)辦人員和醫(yī)務人員開展異地就醫(yī)政策培訓，主動向參保群眾宣講門診費用跨省直接結(jié)算政策、結(jié)算流程和結(jié)算規(guī)則等知識，努力營造良好工作氛圍。