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　　關(guān)于進(jìn)一步做好鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

　　各開發(fā)區(qū)管委會(huì)醫(yī)保管理部門、各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障中心、市醫(yī)?；鸹酥行?，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)）文件精神，使我市參保人員享受方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）異地就醫(yī)直接結(jié)算工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理

　　（一）明確異地就醫(yī)備案人員范圍。取消我市參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)備案，參保人員除可在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算外，也可在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通住院、門診(含門診統(tǒng)籌、藥店購(gòu)藥，下同)、門診慢特病等異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)需備案，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)無(wú)異地。

　　跨省異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住、生活的人員；臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　（二）規(guī)范跨省異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。以證明材料辦理備案的，可隨時(shí)申請(qǐng)變更；以個(gè)人承諾形式辦理備案的，備案滿6個(gè)月后可變更或取消備案信息，備案時(shí)間少于6個(gè)月的，變更備案信息需提供備案類型所需證明材料。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期為6個(gè)月，惡性腫瘤放化療等可延長(zhǎng)至12-24個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。

　　（三）允許補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案參保人員享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員出院結(jié)算前補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。

　　二、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

　　（一）統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算基金支付政策。省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診（含門診統(tǒng)籌，下同）和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　（二）支持跨省異地長(zhǎng)期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。跨省異地長(zhǎng)期居住人員在備案地直接結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照鄭醫(yī)保辦〔2021〕99號(hào)文件表五規(guī)定的同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行我市規(guī)定的本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保待遇不降低。異地長(zhǎng)期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行我市異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，也可以在參保地享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）實(shí)現(xiàn)無(wú)第三方責(zé)任外傷異地就醫(yī)直接結(jié)算。符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)保待遇政策。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍。

　　（四）合理確定臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策。根據(jù)臨時(shí)外出就醫(yī)人員不同類型，確定待遇水平。按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診備案的參保人員和異地急診搶救人員，直接結(jié)算時(shí)不降低醫(yī)保待遇，執(zhí)行與我市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)備案人員，住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，其醫(yī)保報(bào)銷比例在我市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上職工醫(yī)保降低15個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)保降低20個(gè)百分點(diǎn)；按規(guī)定降低比例報(bào)銷的費(fèi)用不納入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　（五）補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案參保人員報(bào)銷政策。參保人員出院結(jié)算前，補(bǔ)辦跨省異地長(zhǎng)期居住備案的，本次住院費(fèi)用結(jié)算執(zhí)行我市相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例；補(bǔ)辦跨省臨時(shí)外出就醫(yī)備案的，本次住院費(fèi)用結(jié)算參照臨時(shí)外出就醫(yī)人員類型確定待遇水平。

　　參保人員出院結(jié)算后，6個(gè)月內(nèi)通過(guò)提供證明材料補(bǔ)辦異地長(zhǎng)期居住備案的，本次住院費(fèi)用結(jié)算執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)；超過(guò)6個(gè)月通過(guò)提供證明材料或以個(gè)人承諾制申請(qǐng)補(bǔ)辦異地長(zhǎng)期居住備案的，自申請(qǐng)之日起享受異地長(zhǎng)期居住人員待遇標(biāo)準(zhǔn)，本次住院費(fèi)用結(jié)算參照非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)；補(bǔ)辦臨時(shí)外出就醫(yī)備案的，本次住院費(fèi)用結(jié)算參照臨時(shí)外出就醫(yī)人員類型確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　?。?b>手工報(bào)銷基金支付政策

　　1.手工報(bào)銷范圍。在省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上均應(yīng)直接結(jié)算。因以下情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，經(jīng)審核后按我市規(guī)定手工報(bào)銷。

　?。?）急診等特殊情況在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)；

　?。?）在就醫(yī)地非異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用；

　　（3）部分暫未實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病及門診特定藥品費(fèi)用；

　　（4）因就醫(yī)地?zé)o相關(guān)門診慢特病病種發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用；

　　（5）因系統(tǒng)故障、單位欠費(fèi)等原因不能直接結(jié)算的住院、門診慢特病及門診特定藥品費(fèi)用。

　　除急診外，參保人員在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　2.手工報(bào)銷支付政策。參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)自費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷時(shí)，視同已辦理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案，參照鄭醫(yī)保辦〔2021〕99號(hào)文件表五第2條規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員跨省異地就醫(yī)自費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，本次住院費(fèi)用結(jié)算參照鄭醫(yī)保辦〔2021〕99號(hào)、鄭醫(yī)保辦〔2022〕2號(hào)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、其他事項(xiàng)

　　本通知自2023年1月1日起施行，此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。我市離休人員醫(yī)療保障異地就醫(yī)直接結(jié)算參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行。醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)、豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)規(guī)定的其他內(nèi)容，按照國(guó)家、省有關(guān)要求抓好貫徹落實(shí)。

　　2022年12月29日

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