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　　莆田市門診特殊病種申請(qǐng)及報(bào)銷指南

　　一、莆田市門診特殊病種種類(職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一致)：

　　1.惡性腫瘤病門診化療和放療

　　2.重癥尿毒癥門診透析治療

　　3.器官移植抗排斥反應(yīng)治療

　　4.結(jié)核病規(guī)范治療

　　5.再生障礙性貧血

　　6.慢性心功能衰竭

　　7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　8.高血壓病

　　9.糖尿病

　　10.血友病

　　11.帕金森病

　　12.重癥肌無(wú)力

　　13.肝硬化(失代償期)

　　14.強(qiáng)直性脊柱炎

　　15.白內(nèi)障門診手術(shù)治療

　　16.重性精神病

　　17.癲癇病

　　18.支氣管哮喘

　　19.冠心病

　　20.慢性肝炎(乙、丙、丁型)

　　21.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　22.慢性腎炎

　　23.甲狀腺功能亢進(jìn)

　　24.腦卒中及后遺癥

　　25.心臟換瓣膜術(shù)后

　　26.血管支架植入術(shù)后

　　27.慢性阻塞性肺氣腫

　　28.苯丙酮尿癥

　　29.聽力障礙(干預(yù))

　　30.先天性心臟病

　　31.戈謝病。

　　二、門診特殊病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)？(分八類進(jìn)行)

　　1.重癥尿毒癥門診透析治療報(bào)銷比例80%，年度封頂線5萬(wàn)元。

　　2.重性精神病報(bào)銷比例90%，年度封頂線10000元。

　　3.癲癇病、兒童聽力障礙(干預(yù))、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無(wú)力、慢性腎炎、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病共14種病種報(bào)銷比例60%，年度封頂線6000元。

　　4.惡性腫瘤病門診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、肝硬化(失代償期)、慢性肝炎(乙、丙、丁型)、兒童先天性心臟病共10種病種報(bào)銷比例市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，年度封頂線4萬(wàn)元。

　　5.糖尿病、高血壓報(bào)銷比例市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，年度封頂線4000元。取消高血壓和糖尿病基層就診全額保障藥品目錄100%補(bǔ)償待遇。

　　6.慢性阻塞性肺氣腫報(bào)銷比例60%，年度封頂線2000元。

　　7.結(jié)核病報(bào)銷比例85%，年度封頂線7000元。

　　8.戈謝病報(bào)銷比例60%，年度封頂線25萬(wàn)元。

　　三、門診特殊病種職工醫(yī)保怎么報(bào)？

　　職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額大于2000元時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付。個(gè)人帳戶小于或等于2000元時(shí)，符合門診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，參照三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷待遇，即年度起付線為500元，起付線以上部分統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

　　四、怎么申請(qǐng)門診特殊病種？

　　目前我市醫(yī)保窗口已開通全市業(yè)務(wù)通辦、集成服務(wù)，全市6個(gè)行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口、11個(gè)便民服務(wù)中心及15個(gè)駐醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站均可辦理門診特殊病種申請(qǐng)，各參保人員可根據(jù)居住地就近選擇辦理窗口。

　　五、申請(qǐng)門診特殊病種需要哪些材料？

　　1.社會(huì)保障卡(核對(duì)后退還)；

　　2.《莆田市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式2份。

　　六、注意事項(xiàng)

　　1.參?；颊呱暾?qǐng)門診特殊病種，只有在選定的兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷，其中各類門診部、衛(wèi)生所、服務(wù)站只限就診高血壓病、糖尿病兩個(gè)病種。

　　2.門診特殊病種必須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，高血壓病和糖尿病兩個(gè)病種還可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)認(rèn)定。

　　3.參?；颊弑仨毘直救松绫？ň驮\，門診醫(yī)師須做好核對(duì)，保證人卡相符。

　　4.因殘疾或癱瘓行動(dòng)不便、年齡超過75周歲且行動(dòng)不便、患有精神類疾病且屬于無(wú)民事行為能力或限制行為能力、未成年人或參?；颊咭蛲鈧仍蛟斐尚袆?dòng)不便的，其本人或監(jiān)護(hù)人可以委托代理人開具藥品處方，并做好登記。未登記的視為違規(guī)行為，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>