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　　湖南愛(ài)民保部分詞語(yǔ)釋義

　　1.特殊病種門(mén)診

　　特殊病種門(mén)診所涵蓋疾病范圍以醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的文件為準(zhǔn)。若有關(guān)部門(mén)對(duì)目錄進(jìn)行調(diào)整的，本產(chǎn)品將對(duì)應(yīng)調(diào)整，相關(guān)信息將在“湖南愛(ài)民?！蔽⑿殴娞?hào)公布。

　　2.罕見(jiàn)病

　　罕見(jiàn)病范圍以2018年5月22日國(guó)家衛(wèi)生健康委、科技部、工業(yè)和信息化部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《第一批罕見(jiàn)病目錄》[國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號(hào)]為準(zhǔn)，詳見(jiàn)附件三。若有關(guān)部門(mén)對(duì)目錄進(jìn)行調(diào)整的，本產(chǎn)品將對(duì)應(yīng)調(diào)整，相關(guān)信息將在“湖南愛(ài)民保”微信公眾號(hào)公布。

　　3.特定藥品

　　(1)藥品目錄：《“湖南愛(ài)民保”特定藥品目錄》(詳見(jiàn)附件一)。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的專科醫(yī)生開(kāi)具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥用法用量相符，處方未超出藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T(mén)相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，保險(xiǎn)人將有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　?、偕暾?qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開(kāi)具。

　　4.基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院

　　中華人民共和國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū))的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，具體指湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院(不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門(mén)和科室)，且應(yīng)符合下列所有條件：

　　(1)擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照;

　　(2)設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù);

　　(3)有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù);

　　(4)非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　5.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　包括但不限于湖南省城鎮(zhèn)職工(含省本級(jí))基本醫(yī)療保險(xiǎn)、湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工(含省本級(jí))大病互助、湖南省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　6.個(gè)人自負(fù)

　　在醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用由各類醫(yī)?；鸢匆?guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。包括醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、按比例自付部分、及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線之上的部分，不包括部分自付費(fèi)用和完全自付費(fèi)用。

　　7.?？漆t(yī)生

　　?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊(cè);

　　(3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》;

　　(4)確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　8.指定藥店

　　指湖南省具備藥品銷售資質(zhì)的藥店，其中可以提供特定藥品增值服務(wù)的指定藥店詳見(jiàn)附件二。

　　9.年度免賠額

　　指在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本產(chǎn)品不予賠付的部分。本產(chǎn)品各保障責(zé)任免賠額分別計(jì)算，不共用。

　　10.健康管理服務(wù)

　　詳見(jiàn)參保頁(yè)面的《“湖南愛(ài)民保”健康管理服務(wù)手冊(cè)》。

　　11.既往癥

　　(一)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) 指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD)的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于(1)動(dòng)態(tài)未定性腫瘤;(2)原位癌和非侵襲性癌;(3)惡性腫瘤(原發(fā)性);(4)惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性);(5)惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定)范疇的疾病。

　　(二)慢性腎功能不全(非透析治療) 指由多種原因?qū)е碌哪I功能下降，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：(1)血清肌酐(Scr)>176μmol/L;(2)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min;③GFR<90[ml/(min/1.73m2)]。

　　(三)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期) 尿毒癥期為慢性腎功能衰竭的晚期階段，一般是指慢性腎臟病的4期和5期。此時(shí)患者的腎臟無(wú)法發(fā)揮正常的功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，還會(huì)出現(xiàn)代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)大量潴留，從而引起一系列癥狀和體征。患者經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

　　(四)肝硬化 指由于一種或多種病因長(zhǎng)期作用于肝臟而導(dǎo)致在肝細(xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，形成結(jié)節(jié)、假小葉，進(jìn)而使肝臟正常結(jié)構(gòu)和血供遭到破壞的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性的肝病終末階段。引起肝硬化的病因很多，例如：病毒性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化等。超聲影像學(xué)提示：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝質(zhì)地變硬，肝臟表面凹凸不平，不光滑(或)脾大，伴有門(mén)靜脈高壓征，而無(wú)其他原因解釋。

　　(五)肝功能不全 指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭，有下列并發(fā)癥之一者：嚴(yán)重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥;并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)B超或CT影像學(xué)證實(shí)，脾增大，食道或胃底靜脈曲張或腹水征(+)，少數(shù)可出現(xiàn)肝性胸水;(2)肝活檢組織檢查見(jiàn)假小葉形成;(3)檢查指標(biāo)持續(xù)異常：凝血功能異常，氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、膽紅素水平升高。

　　(六)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈心臟病或冠心病,有時(shí)被稱為缺血性心臟病或冠狀動(dòng)脈病)，是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適的一種缺血性心臟病。本產(chǎn)品定義的冠心病指以下三類：(1)心肌梗死型;(2)缺血性心肌病型;(3)猝死型。 心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。 需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)至少三項(xiàng)：(1)缺血性胸痛>15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯;(2)心電圖提示新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV;(3)超聲心動(dòng)圖有典形性節(jié)段性改變;(4)以往冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性，狹窄≥50%;(5)有明確急性心肌梗塞病史。

　　(七)慢性心功能不全(心功能III級(jí)及以上) 指各種原因?qū)е滦呐K泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基礎(chǔ)代謝需要的綜合征，當(dāng)心功能不全出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)受限、體液潴留等臨床癥狀時(shí)即稱為心力衰竭。 應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少三項(xiàng)：(1)基礎(chǔ)心臟病變;(2)NYHA心功能III級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛?；騈YHA心功能IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重;(3)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等客觀檢查評(píng)估心臟病變C級(jí)及以上;(4)心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%;(5)B型鈉尿肽(BNP)>100pg/ml。

　　(八)腦梗死、腦出血 指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí),并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，同時(shí)符合以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病(少數(shù)可亞急性起病)，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失(如肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)障礙、失語(yǔ)等)，甚至伴有意識(shí)障礙;(2)經(jīng)CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血;(3)一肢(含)以上肢體肌力3級(jí)(含)以下;語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。

　　(九)罕見(jiàn)病(同釋義2)