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　　關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病申請(qǐng)流程的通知

　　并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2023〕95號(hào)

　　各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人：

　　為進(jìn)一步規(guī)范我市門診慢特病申請(qǐng)流程，根據(jù)市醫(yī)保中心《關(guān)于下放門診慢特病認(rèn)定工作的通知》（并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2022〕108號(hào)）要求，結(jié)合前期調(diào)研結(jié)果，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、申報(bào)時(shí)間

　?。ㄒ唬┓嵌~門診慢特病，隨時(shí)受理，即時(shí)享受待遇。

　　（二）定額門診慢特病每月1-20日受理本周期內(nèi)待遇享受人員申請(qǐng)資料，次月享受待遇。

　?。ㄈ┒~門診慢特病每月21日以后受理的申請(qǐng)資料進(jìn)入下一認(rèn)定周期。

　　二、認(rèn)定醫(yī)院

　　統(tǒng)一職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病認(rèn)定醫(yī)院，參保人可根據(jù)自身情況就近選擇認(rèn)定醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定。（具體名單見(jiàn)附件）

　　三、申報(bào)流程

　　（一）非定額門診慢特病

　　1.參保人持門診或住院確診病歷資料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保部門出具病種鑒定建議，由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定；

　　2.參保人持《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）及相關(guān)材料到責(zé)任醫(yī)師處認(rèn)定；

　　3.責(zé)任醫(yī)師查閱病歷及病情資料，認(rèn)定合格并簽署意見(jiàn)。參保人憑《申請(qǐng)表》返回醫(yī)院醫(yī)保部門。醫(yī)院醫(yī)保部門核定《申請(qǐng)表》及參保人信息，進(jìn)行信息錄入（即時(shí)錄入），發(fā)放《門診慢特病待遇手冊(cè)》，參保人享受待遇；

　　4.責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定不合格，簽署意見(jiàn)，當(dāng)面告知參保人。參保人可根據(jù)責(zé)任醫(yī)師建議，補(bǔ)充相關(guān)材料后再次提交。

　?。ǘ┒~門診慢特病

　　1.參保人持門診或住院確診病歷資料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保部門出具病種鑒定建議，由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定；

　　2.參保人持《申請(qǐng)表》及相關(guān)材料到責(zé)任醫(yī)師處認(rèn)定；

　　3.責(zé)任醫(yī)師查閱病歷及病情資料，認(rèn)定合格并簽署意見(jiàn)。參保人憑《申請(qǐng)表》返回醫(yī)院醫(yī)保部門；

　　4.醫(yī)院醫(yī)保部門核定《申請(qǐng)表》及參保人信息，整理參保人申請(qǐng)病歷材料，提供交接憑證；

　　5.醫(yī)院醫(yī)保部門根據(jù)收取病種情況，21日-25日組織院內(nèi)專家組開(kāi)展復(fù)核，簽署審核意見(jiàn)；

　　6.審核合格，醫(yī)院醫(yī)保部門錄入?yún)⒈Ｈ诵畔ⅲ◤拇卧?日開(kāi)始享受待遇）。院內(nèi)公示5個(gè)自然日。通知參保人領(lǐng)取《門診慢特病待遇手冊(cè)》，享受待遇，本院病歷資料退回參保人，非本院病歷資料由認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年；

　　7.審核不合格，醫(yī)院醫(yī)保部門通知參保人，告知不合格原因，將病歷資料退回。

　　四、待遇核查

　　市醫(yī)保中心定期開(kāi)展門診慢特病待遇核查，采用“雙隨機(jī)一公開(kāi)”抽查方式，根據(jù)病種申報(bào)數(shù)量，按每個(gè)病種5%比例抽取進(jìn)行核查。發(fā)現(xiàn)降低準(zhǔn)入條件享受待遇的，暫停該人員病種待遇，收回相關(guān)醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　五、其他要求

　　（一）各認(rèn)定醫(yī)院要按照（并醫(yī)險(xiǎn)中心字〔2022〕108號(hào)）通知及本文件要求，制定本院門診慢特病管理相關(guān)制度，于2023年10月31日前報(bào)回市醫(yī)保中心待遇服務(wù)科備案。

　?。ǘ┴?zé)任醫(yī)師及專家組要嚴(yán)格把握準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，做到公開(kāi)、公平、公正。

　?。ㄈ┰瓌t上本院住院患者出院時(shí)符合門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先在本院辦理，不得推諉。

　　（四）每個(gè)年度內(nèi)，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)理由推諉患者，投訴3次及以上者，經(jīng)市醫(yī)保中心核實(shí)投訴成立，上報(bào)醫(yī)保行政部門予以公開(kāi)通報(bào)。

　　附件：太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

　　太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

　　2023年10月20日