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　　平安佛醫(yī)保理賠申請流程：

　　一、醫(yī)保目錄內個人負擔醫(yī)療費用、醫(yī)保目錄外個人負擔醫(yī)療費用理賠流程：

　　1、重要提示：

　　⑴自2021年1月1日起受理理賠。

　　⑵理賠申請須在佛山市基本醫(yī)療保險和大病保險核報完成后進行。

　　2、線下申請：

　　被保險人可通過線下理賠申請方式，具體流程如下：

　　⑴理賠報案電話： 0757-82280139;

　　⑵被保險人或代申請人可攜帶理賠相關材料至“平安佛醫(yī)?！崩碣r，具體資料要求如下：

　　3、申請材料：

　　由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　⑴理賠申請書(“點此下載”或前往“”中獲取)

　　⑵被保險人的有效身份證件;

　　注：若被保險人是未成年人或無民事行為能力人時，監(jiān)護人代為申請，需提供監(jiān)護人身份復印件及監(jiān)護關系證明。

　　⑶門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含岀院小結、影像檢查報告，藥品明細和處方)，醫(yī)療處方單(針對發(fā)票或病歷上無詳細藥品名稱及單價需提供)，首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史材料。

　　⑷醫(yī)療費用原始憑證、醫(yī)保結算單(如有第三方支付，則需提供第三方支付給付證明)

　　⑸被保險人/受益人銀行卡復印件;

　　⑹如發(fā)生家庭病床治療的，需提供《佛山市基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任加具意見;

　　⑺《佛山市基本醫(yī)療保險待遇申辦規(guī)定的通知》要求的相關資料。

　　4、理賠時限

　　⑴保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后，將在10日內做出核定；情形復雜的，在30日內作出核定。

　　注：如投保人、被保險人或者受益人需補充提供有關證明和資料，理賠時效則以收到理賠資料補充完整之日起重新開始計算。

　　⑵對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件，10日內履行給付保險金義務，通過銀行轉賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶。

　　⑶對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　二、惡性腫瘤自費藥費用補償理賠流程：

　　被保險人在“指定醫(yī)院”由“指定醫(yī)師”開具《“平安佛醫(yī)?！睈盒阅[瘤自費藥目錄》中的特定藥品處方后，可按以下流程購藥、提交特藥資格和理賠申請，具體流程如下：

　　1、重要提示：

　　⑴自2021年1月1日起受理惡性腫瘤自費藥使用資格申請，資格申請通過后可提交理賠申請。

　　⑵自2021年1月1日起受理理賠。

　　2、特藥適應癥診斷醫(yī)院：

　　全國基本醫(yī)療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院。

　　3、藥品處方開具：

　　使用藥品的藥物處方必須在保險期間內，且需為佛山市12家“指定醫(yī)院”及“指定醫(yī)師”開具的購藥處方。

　　⑴“指定醫(yī)院”如下：

　　⑵“指定醫(yī)師”是指現(xiàn)有的慈善基金會在上述12家醫(yī)院備案的慈善責任醫(yī)師;如慈善責任醫(yī)師發(fā)生調整，我司也將作相應調整。

　　⑶且屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關處方管理規(guī)定。

　　指定專科醫(yī)生須滿足以下條件：

　?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊;

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　④確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

　　4、藥品購買：

　　必須自以下指定藥店購買藥品并開具購藥發(fā)票。

　　本產(chǎn)品支持預約送藥上門服務，在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的惡性腫瘤自費藥費用，被保險人需先行支付藥品費用。

　　5、處方審核：

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料。

　　藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　　⑴提交的被保險人惡性腫瘤自費藥相關的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核;

　　⑵醫(yī)學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔相關保險責任。

　　6、惡性腫瘤自費藥資格申請

　　⑴線下申請：

　　被保險人從基本醫(yī)療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院獲取診斷資料后，由本人或受托人填寫《“平安佛醫(yī)?！睈盒阅[瘤自費藥使用資格申請表》，攜帶相關材料至“平安佛醫(yī)保”申請。

　　相關材料有：

　?、佟?span style="color:#E53333;">“平安佛醫(yī)保”惡性腫瘤自費藥使用資格申請表》。

　?、诒槐ｋU人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書)

　?、?span style="color:#E53333;">門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告、初次確診罹患相關疾病的病史材料)。

　?、?span style="color:#E53333;">病理診斷報告。

　?、?span style="color:#E53333;">免疫組化/基因檢測報告。

　?、?span style="color:#E53333;">藥品處方(影像件、復印件)。

　?、弑ｋU公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料。

　　⑵線上申請：

　?、偈謾C應用市場/平安好福利官網(wǎng)下載、安裝好平安福利APP，使用被保險人身份證號碼、手機號注冊賬號。

　?、谧缘顷懞酶＠鸄PP后，依次點擊首頁—保險—特藥申請—自助申請/待代辦申請，根據(jù)提示填寫資格申請信息及拍照上傳資格申請材料。

　?、劾碣r案件審核過程中可通過—保險—特藥申請—特藥申請記錄—查看案件審核進度，提示問題件則按提示補充所需資料。

　　7、惡性腫瘤自費藥資格審批：

　　⑴如果審核未獲通過，本產(chǎn)品不承擔給付惡性腫瘤自費藥費用理賠款的責任。

　　⑵如果審核通過，我司會在受理后將審批結果通知資格申請人;或關注“平安佛醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺来吸c擊理賠須知→特藥資格申請→自助申請，查看審批結果。

　　提示：申請通過后，中途如有更換惡性腫瘤自費藥需重新申請資格。

　　8、惡性腫瘤自費藥理賠申請：

　　被保險人憑基本醫(yī)療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院的指定專科醫(yī)生開具的惡性腫瘤自費藥處方在指定藥店購買惡性腫瘤自費藥后，可攜帶理賠相關材料至平安佛醫(yī)保理賠受理網(wǎng)點理賠。

　　相關資料有：

　?、爬碣r申請書;

　?、票槐ｋU人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明;若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書);

　　⑶本次就診的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明;

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告);

　?、人幤诽幏?影像件、復印件);

　?、伤幤钒l(fā)票、費用清單;

　?、适芤嫒算y行賬戶;

　?、吮ｋU公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料;