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　　一、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　將門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的132元提高到每人每年146元，其中：124元用于支付普通門診醫(yī)療用；22元用于家 庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)保基金對(duì)參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就醫(yī)不再支付一般診療費(fèi)，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向參 保居民收取一般診療費(fèi)(含門診掛號(hào)費(fèi)、門診診查費(fèi)、注射費(fèi)、靜脈輸液費(fèi)和藥事服務(wù)費(fèi))。

　　門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷60%,年度報(bào)銷封頂線為每人440元。

　　二、 規(guī)范定點(diǎn)范圍

　　符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生 室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。原則上每個(gè)行政村確 定一家村衛(wèi)生室為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人口較多或者居住分 散的行政村經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)增設(shè)且取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的村衛(wèi)生室可納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，可視情況臨時(shí)開(kāi)通其他醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。

　　三、 取消“首診定點(diǎn)”限制

　　城鄉(xiāng)居民可在所屬參保縣區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)。

　　四、 統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目系統(tǒng)設(shè)置

　　醫(yī)療保障部門商請(qǐng)衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一在信息系統(tǒng)上維護(hù)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定可使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià) 格項(xiàng)目，充分保障城鄉(xiāng)居民的門診就醫(yī)需求。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物和集采中選藥品，并實(shí)行零差率銷售。 落實(shí)醫(yī)共體總醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)代購(gòu)藥品要求，保證藥品供應(yīng)。

　　五、 統(tǒng)一基金分配辦法

　　門診統(tǒng)籌基金遵循“總額預(yù)算，月度預(yù)撥，年終清算，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支不補(bǔ)”的原則。

　　(一)總額預(yù)算。門診統(tǒng)籌基金按參保人數(shù)總額預(yù)算給各縣區(qū)，實(shí)行醫(yī)共體的縣區(qū)，打包撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院。

　　1. 普通門診。 年度總額預(yù)算額度=參保人數(shù)×124元。

　　2. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 年度總額預(yù)算額度=參保人數(shù)×22元。

　　(二)月度預(yù)撥。每月初5個(gè)工作日內(nèi)扣除5%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金后將資金撥至醫(yī)共體總醫(yī)院(或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

　　1. 普通門診。 月預(yù)撥額度=該醫(yī)共體(或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))上 一年度門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)÷所屬縣區(qū)上一年度門診統(tǒng)籌 基金實(shí)際發(fā)生數(shù)×(縣區(qū)年度總額預(yù)算額度÷12);當(dāng)月門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)低于月預(yù)撥額度時(shí)，按實(shí)際發(fā)生數(shù)撥付。

　　2. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 月預(yù)撥額度=該醫(yī)共體(或定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu))上一年度城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次÷所屬縣區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次×(縣區(qū)年度總額預(yù)算額度÷12)。

　　(三)年終清算。年終以門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門診就醫(yī)人次占比和門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)占比清算資金。實(shí)行醫(yī)共 體的縣區(qū)，以醫(yī)共體為清算單位，當(dāng)縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生 數(shù)低于年度總額預(yù)算額度80%而轄區(qū)內(nèi)某一 醫(yī)共體高于80%(含80%)時(shí)，可適當(dāng)增加該醫(yī)共體年度結(jié)算額度。

　　1. 普通門診。 ①縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)低于年度總額 預(yù)算額度80%:年度結(jié)算額度=縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生 數(shù)×(該醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)÷所在縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)×100%)。②縣區(qū)門診統(tǒng) 籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)高于年度總額預(yù)算額度80%(含80%):年度 結(jié)算額度=年度總額預(yù)算額度×(該醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門 診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)÷所在縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)×100%)。

　　2. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 年度結(jié)算額度=年度總額預(yù)算額度x (該醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次÷所在縣區(qū)全年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次×100%)。

　　六、 強(qiáng)化機(jī)制建設(shè)

　　(一)建立門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行分析機(jī)制。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)要定期對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次、次均門診費(fèi)用等主 要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和通報(bào)。針對(duì)門診統(tǒng)籌運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí) 采取針對(duì)性措施。嚴(yán)格管控門診人次和次均門診費(fèi)用上漲幅度，確保門診統(tǒng)籌基金安全。

　　(二)建立“月審核，季稽核”監(jiān)管機(jī)制。各縣區(qū)醫(yī)療保障部門每月要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診處方、藥品進(jìn)銷存記錄、 門診登記表、門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例等內(nèi)容開(kāi)展不低于10%的智能審 核或抽查。醫(yī)保稽核部門每季度要對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展 稽核，嚴(yán)厲查處滯留社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；?、虛構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用等 欺詐騙保行為。發(fā)現(xiàn)違規(guī)收取一般診療費(fèi)或藥品加價(jià)銷售或分解 門診的，依法依規(guī)依協(xié)議嚴(yán)肅處理。發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定為參保居民報(bào)銷的，取消門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格。

　　(三)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真 執(zhí)行門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定，完善內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員政 策培訓(xùn)，規(guī)范門診診療服務(wù)行為。各醫(yī)共體總醫(yī)院要切實(shí)負(fù)起責(zé) 任，參照上述基金分配辦法與醫(yī)共體內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)撥和結(jié)算，并及時(shí)撥付門診統(tǒng)籌基金，不得截留或挪用。以往門診統(tǒng)籌相關(guān)政策與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。施行過(guò)程中，上級(jí)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。