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大連普通話考試個人健康情況排查表下載入口

更新時間:2022-10-17 21:12:35作者:未知

大連普通話考試個人健康情況排查表下載入口

  大連普通話考試《個人健康情況排查表》下載入口點此下載

名: 體溫 電話

單位: 職業(yè)(職務(wù)):

現(xiàn)居住地址():

有 關(guān) 情 況

本 人

共同居

住人員

一、流行病史

1. 7天內(nèi)有中、高風(fēng)險區(qū)旅居史

具體地區(qū)名單:

□是□否

□是□否

2. 7天內(nèi)有低風(fēng)險區(qū)旅居史

具體地區(qū)名單:

□是□否

□是□否

3. 10天內(nèi)本人有境外、港澳臺地區(qū)旅居史

□是□否

□是□否

4. 7天內(nèi)曾接觸過來自中、高風(fēng)險地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者

□是□否

□是□否

5. 7天內(nèi)曾接觸過新冠病毒感染者或其密切接觸者

□是□否

□是□否

6. 聚集性發(fā)病患者(7天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所,出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者

□是□否

□是□否

二、風(fēng)險人群

1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者

□是□否

□是□否

2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關(guān)工作的較高風(fēng)險人群,主要包括:



進口冷鏈、海鮮、肉類等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等

□是□否

□是□否

集中醫(yī)學(xué)觀察場所從業(yè)人員等

□是□否

□是□否

③新冠肺炎醫(yī)療救治定點醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診和急診等相關(guān)各類人員等

□是□否

□是□否

邊境、港口、碼頭、口岸、進口貨物直接接觸人員,民航等國際交通運輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關(guān)從業(yè)人員,移民、海關(guān)以及交通運輸?shù)认嚓P(guān)工作人員等

□是□否

□是□否

3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測期的來自中高風(fēng)險地區(qū)人員、解除醫(yī)學(xué)觀察人員、入境人員等

□是□否

□是□否

三、新冠肺炎相關(guān)癥狀

目前有,或者7天內(nèi)有:

發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否

肌痛□是□否 結(jié)膜炎□是□否 腹瀉□是□否 嗅(味)覺減退(喪失)□是□否

本文標(biāo)簽: 方正  楷體  黑體  人員  從業(yè)人員  

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