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　　一、起草背景和政策依據(jù)

　　為全面貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部關(guān)于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作有關(guān)要求，根據(jù)人力資源社會保障部、財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)<社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度>的通知》(財(cái)會〔2017〕28號)、國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部《關(guān)于切實(shí)做好2020年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號)等文件精神，加快完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，完善醫(yī)療保障住院異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作機(jī)制，進(jìn)一步做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益，確保資金運(yùn)行安全、規(guī)范有效，結(jié)合我省實(shí)際，研究制定了《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(以下簡稱《經(jīng)辦規(guī)程》)。

　　二、《經(jīng)辦規(guī)程》主要內(nèi)容

　　《經(jīng)辦規(guī)程》共十一章58條。分為總則、范圍對象、登記備案、就醫(yī)結(jié)算管理、醫(yī)療費(fèi)用對賬、預(yù)付金管理、醫(yī)療費(fèi)用清算、基金財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)協(xié)同管理、稽核與監(jiān)管、

　　第一章為總則，共6條。明確經(jīng)辦規(guī)程制定的政策依據(jù)、工作內(nèi)容和管理原則。第二章為范圍對象，共1條。明確異地就醫(yī)人員范圍。第三章為登記備案，共5條。明確異地就醫(yī)登記備案方式和流程。第四章為就醫(yī)結(jié)算管理，共8條。明確異地就醫(yī)結(jié)算流程、費(fèi)用傳輸要求、結(jié)算政策規(guī)定。第五章為醫(yī)療費(fèi)用對賬，共4條。明確醫(yī)療費(fèi)用對賬的定義、對賬工作流程及時限。第六章為預(yù)付金管理，共8條。明確預(yù)付金定義、核定額度、支付流程及時限，明確建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制，規(guī)范預(yù)付金調(diào)增與支付流程。第七章為醫(yī)療費(fèi)用清算，共7條。明確醫(yī)療費(fèi)用清算定義、流程、時限及清算模式，建立清算資金通報(bào)制度。第八章為基金財(cái)務(wù)管理，共2條。明確建立省、市級異地就醫(yī)財(cái)政專戶，規(guī)范異地就醫(yī)會計(jì)賬務(wù)處理。第九章為業(yè)務(wù)協(xié)同管理，共6條。明確依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同模塊和國家異地就醫(yī)備案小程序，建立異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制。第十章為稽核與監(jiān)管，共6條。明確異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管，將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入?yún)f(xié)議管理。第十一章為附則，共5條。明確異地就醫(yī)檔案管理、工作要求及實(shí)施時間。

　　三、《經(jīng)辦規(guī)程》的特點(diǎn)

　　(一)規(guī)范異地就醫(yī)工作內(nèi)容。《經(jīng)辦規(guī)程》所指參保人員是指參加河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。異地就醫(yī)住院直接結(jié)算是指參保人員在參保地外的已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)住院直接結(jié)算的行為，包含跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算。

　　(二)規(guī)范異地就醫(yī)范圍對象。明確異地就醫(yī)住院直接結(jié)算人員可分為異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員兩大類。

　　(三)簡化異地就醫(yī)備案流程。簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，異地就醫(yī)人員可通過醫(yī)療保障部門微信公眾號或門戶網(wǎng)站自行辦理異地就醫(yī)備案，實(shí)現(xiàn)“零跑腿、不見面”的異地就醫(yī)備案服務(wù)，為群眾提供更加便捷高效的異地就醫(yī)服務(wù)。同時，參保人也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　(四)明確預(yù)付金管理工作內(nèi)容。明確跨省異地就醫(yī)預(yù)付金原則上按可支付上年度6個月跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的額度核定，每年清算一次。建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制，預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上時，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省份可以申請跨省異地就醫(yī)預(yù)付金緊急調(diào)增，細(xì)化了預(yù)付金調(diào)增流程和時限。

　　(五)規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用清算流程。明確跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外省(市)據(jù)實(shí)劃撥，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清算，由省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間進(jìn)行軋差清算，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用清算流程及時限。

　　(六)規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理。明確省級財(cái)政部門設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算專戶(跨省)，省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立“省級異地就醫(yī)結(jié)算專戶”，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立“市級異地就醫(yī)結(jié)算專戶”。結(jié)合工作實(shí)際，完善了異地就醫(yī)會計(jì)核算賬務(wù)處理，規(guī)范異地就醫(yī)基金財(cái)務(wù)管理，確?；鸢踩\(yùn)行。

　　(七)建立異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制。明確依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)模塊和國家醫(yī)保異地備案小程序，建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查、問題協(xié)同處理和信息共享等三項(xiàng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制，明確工作內(nèi)容，強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)管理工作。