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2022-12-03
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更新時(shí)間：2022-09-24 02:08:15作者：佚名
因切換上線國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)(浙江省“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái))，我市將于近期暫停辦理所有醫(yī)保業(yè)務(wù)。
業(yè)務(wù)經(jīng)辦停機(jī)從2月26日0時(shí)持續(xù)至3月6日24時(shí)，實(shí)時(shí)結(jié)算停機(jī)從3月4日0時(shí)持續(xù)至3月6日24時(shí)?！爸腔坩t(yī)?！鼻袚Q上線，將對(duì)使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年余額支付“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！北ＹM(fèi)帶來(lái)影響。
由于國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線后，可能會(huì)存在因網(wǎng)絡(luò)不暢、系統(tǒng)不穩(wěn)定、線下業(yè)務(wù)增加等因素導(dǎo)致的醫(yī)保辦事時(shí)限延長(zhǎng)等情況，導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余支付投保本年度“浙里醫(yī)保·溫州益康?！?，因此建議廣大職工醫(yī)保參保人在2月26日之前完成繳費(fèi)參保和為父母、配偶和子女投保。
不過(guò)，在2月26日至3月31日，市民仍然可通過(guò)支付寶、市民卡APP、“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！惫娞?hào)等渠道，用微信或支付寶自付費(fèi)用參保繳費(fèi)。
停機(jī)期間，“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！钡拇鱿硎苁欠袷艿接绊?
據(jù)了解，僅3月4日到3月6日，參保人員將無(wú)法實(shí)現(xiàn)“一站式”刷卡結(jié)算。對(duì)此，醫(yī)保部門將自動(dòng)獲取參保人員就醫(yī)相關(guān)信息，手工補(bǔ)差后通過(guò)市民卡或系統(tǒng)內(nèi)已存銀聯(lián)卡號(hào)打款至參保人員賬戶，并電話告知參保人員待遇補(bǔ)差情況，基本實(shí)現(xiàn)“零跑路”。
據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)是國(guó)家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的全國(guó)性醫(yī)保信息系統(tǒng)，可有效解決醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不互通、安全性不足等問(wèn)題。2021年8月，浙江省啟動(dòng)建設(shè)浙江省“智慧醫(yī)?！?，接入國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，將全面形成全省醫(yī)療保障“一張網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和醫(yī)保業(yè)務(wù)跨系統(tǒng)、跨層級(jí)、跨部門的“一網(wǎng)通辦”。
“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！笔俏沂形ㄒ灰豢钣烧笇?dǎo)推出的全民健康補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品，不設(shè)年齡、健康狀況、既往病史等限制，只要是溫州職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人均可參保。2022年保費(fèi)為成人100元，未成年人80元。
“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！迸c基本醫(yī)?？苫緦?shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接報(bào)銷，這款產(chǎn)品在達(dá)到起付線，即個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定金額后就可以報(bào)銷?！罢憷镝t(yī)保·溫州益康?！笔俏沂小搬t(yī)保紓困”的第四重保障，是防范因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措，縮小不同人群、不同區(qū)域之間醫(yī)療費(fèi)用支付能力差距。
“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！北Ｊ裁?
“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！钡谋Ｕ戏譃閮蓚€(gè)部分，一個(gè)是“住院和特病門診費(fèi)用保障”。通俗來(lái)說(shuō)，就是除伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等非治療性費(fèi)用外，不管是基本醫(yī)保目錄內(nèi)外，自己花錢超過(guò)1.5萬(wàn)元的部分就可分段報(bào)銷。其中，1.5萬(wàn)元-3萬(wàn)元部分按10%，3萬(wàn)元-5萬(wàn)元部分按20%，5萬(wàn)元以上部分按40%報(bào)銷，最高報(bào)銷額度50萬(wàn)元。
2022年產(chǎn)品經(jīng)過(guò)優(yōu)化設(shè)計(jì)，起付線下降，對(duì)參保人來(lái)說(shuō)更是實(shí)實(shí)在在的好消息。
根據(jù)“浙里醫(yī)保·溫州益康?！狈侄螆?bào)銷比例規(guī)則推算，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，合理診療個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用達(dá)3萬(wàn)元時(shí)，可報(bào)銷1500元;個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用達(dá)5萬(wàn)元時(shí)，可報(bào)銷5500元;個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用達(dá)10萬(wàn)元時(shí)，可報(bào)銷2.55萬(wàn)元。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，體現(xiàn)了“保重病大病”的原則。
另一個(gè)報(bào)銷內(nèi)容是“高額特殊藥品費(fèi)用保障”，指定35種特殊藥和2種罕見(jiàn)病高額特藥，起付線為1萬(wàn)元，報(bào)銷比例60%，最高報(bào)銷額度50萬(wàn)元。
具體“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！崩碣r額怎么算?可以來(lái)看一個(gè)案例。
假設(shè)市民王先生2022年因肺癌住院治療，總計(jì)花費(fèi)合理醫(yī)療費(fèi)用28.5萬(wàn)元，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)共報(bào)銷了16.74萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)11.76萬(wàn)元。另外，出院后到指定藥店購(gòu)買清單內(nèi)兩種特殊藥品(且處方審核后符合說(shuō)明書適應(yīng)癥)繼續(xù)治療，分別花費(fèi)11萬(wàn)元和7萬(wàn)元。
如果沒(méi)有參保“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！?，王先生經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷后，自己還要承擔(dān)29.77萬(wàn)元。經(jīng)“益康?！眻?bào)銷，自己負(fù)擔(dān)的金額可降至16.91萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用下降約43%。
“浙里醫(yī)保·溫州益康?！比绾位菝窭?
“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！焙鸵话闵虡I(yè)保險(xiǎn)最大的不同，在于其準(zhǔn)公益屬性。其籌措保費(fèi)的92%必須用于理賠。
2021年是產(chǎn)品運(yùn)行的首年。為達(dá)成上述理賠比例，2021年12月，“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！比骈_(kāi)啟了二次補(bǔ)償快速理賠，一些原來(lái)不達(dá)起付線，不能報(bào)銷的參保人陸續(xù)收到了理賠款。這也解釋了有人問(wèn)，保費(fèi)的92%必須賠出去，保險(xiǎn)公司怎么確保這么精準(zhǔn)的要求?除了保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)有大數(shù)據(jù)精算，還有就是二次補(bǔ)償方案。
截至2022年1月底，“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！币牙塾?jì)賠付2.60億元，預(yù)計(jì)2021年理賠總額達(dá)到2.72億元，賠付率達(dá)93%。如果不是政策性保險(xiǎn)的性質(zhì)，市面上不可能有任何一款商保產(chǎn)品可以做到如此程度。
從這個(gè)角度來(lái)看“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！边@筆“社會(huì)效益賬”，只有更多人參保，集合更多保費(fèi)，才能讓更多人受益，真正構(gòu)筑起全民醫(yī)保的第四重保障。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：業(yè)務(wù)經(jīng)辦停機(jī)期間，需辦理2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的(含“出生一件事”居民醫(yī)保參保)個(gè)人，可先向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，待業(yè)務(wù)經(jīng)辦恢復(fù)后再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以辦理。
如有疑問(wèn)，還可關(guān)注“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！?、“溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”及各縣(市、區(qū))醫(yī)保局微信公眾號(hào)，也可致電市長(zhǎng)熱線12345或各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話。