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　　徐州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

　　為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào))，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。

　　一、總體要求

　　認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、省委和市委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，按照“保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，適當(dāng)提高職工醫(yī)保門診待遇保障水平，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　二、主要措施

　　(一)適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌保障水平

　　1.門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　2.2023年1月1日起，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，享受退休人員醫(yī)保待遇的人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu))和A級(jí)定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，按75%補(bǔ)助;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含縣級(jí)醫(yī)院，下同)，按65%補(bǔ)助;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按60%補(bǔ)助。退休人員在上述比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為7000元。

　　3.統(tǒng)籌考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平。市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委研究制定調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　4.支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　(二)規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障

　　執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，我市不再自行增加門診慢特病病種。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。

　　(三)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

　　科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平。2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

　　(四)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

　　1.個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)和購(gòu)買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以支付副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家)門診診察費(fèi)超出普通門診診察費(fèi)的部分，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師門診中醫(yī)辯證論治費(fèi)(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家)超出普通門診中醫(yī)辯證論治費(fèi)的部分;本人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的個(gè)人自付部分。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　2.個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　3.參保人員就醫(yī)購(gòu)藥刷卡時(shí)，發(fā)生的個(gè)人自付和自費(fèi)費(fèi)用優(yōu)先使用個(gè)人賬戶資金支付。

　　三、配套機(jī)制

　　(一)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

　　強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處冒名就診、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，全面掌握個(gè)人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制以及個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個(gè)人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全市統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　(二)優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)

　　進(jìn)一步完善國(guó)家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，確保談判藥品落地，單獨(dú)支付藥品費(fèi)用不計(jì)入門診統(tǒng)籌限額。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。通過(guò)實(shí)施門診總額預(yù)算管理、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、完善差異化的醫(yī)保支付機(jī)制、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理、健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。

　　(三)完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制

　　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。從推行單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店門診總額預(yù)算管理起步，逐步向區(qū)域總額預(yù)算過(guò)渡。對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體，可以醫(yī)聯(lián)體為單位實(shí)施總額預(yù)算。對(duì)家庭醫(yī)生簽約的參保人員，探索按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　四、組織實(shí)施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。市醫(yī)保局、市財(cái)政局要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)各縣(市、區(qū))的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

　　(二)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各地要建立部門間溝通協(xié)作機(jī)制，按照職責(zé)分工協(xié)同做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的各項(xiàng)工作。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。在做好各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)工作的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，避免基金浪費(fèi)，提升基金使用績(jī)效。精準(zhǔn)做好與信息系統(tǒng)的對(duì)接，提升群眾就醫(yī)購(gòu)藥便捷度。

　　(三)注重宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

　　五、其他

　　本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。其他原有規(guī)定與實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。