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日期

健康信息

行程記錄

14天內(nèi)是否與確診病例接觸

是否離開(kāi)過(guò)廣東省

是否去過(guò)疫情高、中風(fēng)險(xiǎn)及

重點(diǎn)地區(qū)

10月16日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月17日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月18日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月19日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月20日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月21日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月22日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月23日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月24日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月25日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月26日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月27日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月28日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月29日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否

10月30日

□正常

□異常；具體情況：

□是 □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是 □否