國土資源局：
茲有 X X X 辦理用地位置座落在 X X X 村(居委會)，持有土地批準(zhǔn)證書號碼為 X X X 的土地(變更)登記手續(xù)，申請使用土地的范圍包括了本人位于其用地 X 側(cè)的 X X X 建筑物用地，即地號為 X X X 的宗地圖所示 X 號至 X 號界址線包含(穿過)的建筑物。該建筑物是由本人建造使用，所占用土地 X X X 辦理土地批準(zhǔn)和土地登記手續(xù)，土地使用權(quán)屬于 X X X ，現(xiàn)本人對該建筑物所占土地合并到 X X X 申請登記的宗地使用無異議。
特此證明
證明人(建筑現(xiàn)使用者)： X X X (簽名)
X年 X月 X日
